半个月前,我还是个凡事跟在老师屁股后头的实习医生,半个月后,我成为一名独立值班的产科医生,成为整个晚上产科急诊、产科待产室、产房以及产前、产后病房的第一道门户,角色转变之快让人猝不及防也容不得商量。 孩子能顺利生下来的当然皆大欢喜,生不下来的那部分孕妇才是我们的工作重点。我们首先要判断她的产程出了什么问题,为什么宫颈口扩张停滞了或者迟缓了?为什么胎头下降放慢了或者阻滞了?为什么生得这么拖沓?问题出在哪里? 要是子宫没力气(宫缩乏力),我们可以人工破水,羊水流出后一部分孕妇的宫缩自然就起来了,或者直接给催产素加强宫缩的强度和频率,换言说就是让她们肚子疼得更剧烈,并且让阵痛来得更加频繁。 碰上孕妇没力气的我们除了在她们耳旁大声呐喊鼓励加油,就是让她们大嚼巧克力快速摄取能量。有的孕妇生得一副不省人事的样子,我们就学老师们的样子拍她们的嘴巴子,让她们振作、振作再振作,现在可不是歇着的时候,等孩子生出来让你睡个够。 产道不够宽敞的我们就做侧切,帮孩子快点生出来,千万不能把祖国的花朵憋坏了。再不行的我们还有产钳和吸引器,十八般武艺都用了还不行的话,我们还有最后一招就是剖宫产。 总之,要让大小两条生命都平安,要让孩子好好哭,要让家长好好笑,我们就平安了。我们能做的就是充分调动全身上下每一个细胞,打起十二万分精神,保持十二万分警惕,并且倾注全部的身心包括爱心、真心和细心,当然还有自尊心和虚荣心,干不好活的话会被领导臭骂,被同事耻笑,这也是我认真工作的主要动力之一。 回想那些初出茅庐的日子,真替自己和经治过的每一个大肚婆后怕,只是当时也没有别的选择,大家都是这样的过来的,甚至连担心害怕的工夫都没有,往烈火中一扔,没本事或者运气不佳就烧死了,活着的就继续干,最后百炼成钢。 第一天一个人独立值产科的夜班,我战战兢兢地上岗了。协和有一套系统保证病人的医疗安全,一线搞不定的时候,我们上头还有二线、三线和四线。但是,他们的呼机我们小的是不敢随意呼叫的。 原因之一是他们很忙,他们不是在产房里接生,就是在手术台上做剖宫产,或者做宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等最常见的妇科急诊手术,给不全流产的病人刮宫,或者,给当天白天做了大手术现在血压下降心率增快的病人全面查找病因,或者,随时准备抢救肿瘤病房癌症终末期的病人。 原因之二是如果大事小情都呼叫人家,会被严重小看。协和的传统是只要下级医生发出求助信号,就说明目前有他力不能及的医疗事件,上级医生一定要回应,而且,一旦回应了,责任立马转嫁给上级医生扛着。要是被呼叫后不回应,属于失职,责任更大。只要拨通那个院内呼叫的总机号码,报出呼叫号码,就一定会有上级大夫赶来帮你处理你自认为处理不了的事情,帮你做你自认为做不了的决定。但是时间长了,你自己就学不会任何担当,技术上不进步不说,还会给上级大夫留下一个很差的印象。看值班表的时候,人家眉头扭成一朵大雏菊,嘴巴一撇,在心里嘟囔,怎么今天急诊的一线又是这个烂泥!要是时间长了,所有上级大夫都觉得你是烂泥,就会打破这种只在心里说话的界限,交班的时候,如果你不在场,上级大夫甚至会公开议论,哎,今天的急诊又是那个谁谁谁,算是甭想消停了,我都想亲自替他守着那摊子事儿了,免得一趟一趟地往楼下跑。得,还什么一世英名,算是全毁了,只能一辈子当咸鱼,这身断是翻不过来了。 协和所处地段寸土寸金,产科床位极其有限,每天晚上值班医生的一个重要任务就是区分真假临产。需要把真临产的孕妇留下,收到病房的待产室等待分娩,把假临产的、产前检查一切正常的孕妇劝回家去,让她们摒除一切私心杂念,回家闭眼睛好好睡觉,什么时候肚子真疼起来再来医院不晚。 这种说服在最开始的时候,尤其是从一个小大夫的嘴里说出来,还能得到顺应和认同是非常不容易的。1997年时的我又瘦又小,身高不到160厘米,体重不到100斤,医院里最小号码的白大褂穿在身上还像套了个水桶。近看是一个毫无曲线和腰身的稚嫩天使,远看就像一根顶着白色罩衣漂泊摇摆的竹竿,再加上我梳着接近板寸的短头发,走路又轻又快,说话又脆又亮,活脱脱一个高中逃学出来坐在急诊室装模作样的淘气大女孩。 那些马上要为人母的成熟女性摸着小山一样的大肚子,拿怀疑的目光反复扫描和评估我的斤两,继而说出她们最常有的担忧:“大夫,您就收我们住院吧,我怕真疼起来就来不及了,我家离得远。”我用从龙哥那里学来的套话一一对答,开始还磕磕巴巴,渐渐就对答如流了。开始一说话脸就红,渐渐地,只要没人扇我大嘴巴子,我的脸绝对不红。在和三教九流的陌生人日复一日地过招后,在受过领导无数次声色俱厉的训斥后,我终于失去了“一说话就脸红”的美好品质,这比失去处女膜的完整还让人懊恼,因为后者还能无数次地修补,只要不怕花钱不怕折腾自己身体就行。而前者,确实是一去不复返了。 “没事儿的,不要担心,您这是第一胎,初产妇从真正的肚子疼到开始使劲儿往下生,平均时间是11~12个小时,经产妇也需要6~8小时,您从北京任何一个郊区赶过来都来得及。” “大夫,您还是让我住院吧,在医院里我就放心了。” “不行,医院里的床位有限,您这是假临产,待产室要留给真正要生的孕妇。而且晚上总有生孩子的,大呼小叫的会影响您休息,您要是休息不好就会影响产力,等真正要生的时候就没劲儿了。我刚才已经给您做了胎心监护,孩子在肚子里好好的,放心回家吧。”经过这些解释,即使不心甘情愿,大多数孕妇还是会在家人陪同下,乖乖回家。 这点问题,要是在别的医院,根本就不是问题。好多医院根本不缺床位,缺的是病人。很多医院,大肚子一切正常,离预产期还一个礼拜呢,大夫就给开了住院条,说住院吧,住院保险,有什么事的话大夫和护士看着呢。 有钱人还能通过内部关系包一个屋子,病房变成了宾馆的标准间。孕妇没什么事,整天挺着大肚子在病房里遛弯,中午、晚上,连假都不请,就跑出去吃饭,要是让个车碰了刮了的,医院早晚有一天吃不了兜着走。家属,或者是个老太太,或者是个老爷们儿,也跟着在病房里吃喝拉撒的。早晨大夫查房,推开门,一股子被窝味儿直冲面门而来。大肚子勉强从床上坐起来,打着哈欠、揉着惺忪的睡眼说,大夫早啊,我还没动静,挺好的。再一看旁边床上的大老爷们儿,正四仰八叉地打着幸福的呼噜沉于梦想,倒是让大夫们感觉自己像闯入别人幸福家庭的莽汉。 既然早早住院了,也不能闲着,得有检查和治疗啊。大肚子多是年轻人群,一般没什么大毛病。血压、胎动都正常,那就天天做胎心监护,更有甚者一天做两回监护,早起和睡前各一次。 胎心监护就是把电子探头绑在孕妇肚皮上,通过监测仪把胎心的跳动描录成一条连续的动态曲线,同时记录胎动。要是临产后肚子疼了,还能描记宫缩的压力变化曲线。 给没临产的孕妇天天做胎心监护纯属过度检查。一次监护的结果正常,产科术语叫“有反应型”,对于胎动正常、没有内外科合并症的孕妇来说,基本可以保证宝宝在一个礼拜之内没有宫内窘迫之嫌,没有胎死宫内之虞。这不是我说的,这是《威廉姆斯产科学》说的,全世界产科大夫都读的权威著作,这些知识都是我翻译这本巨著时顺带学到的。 过早住院的孕妇就有可能接受过度检查,过度检查就有可能带来过度治疗,这种过度甚至可能是灾难性的。重灾区中,首当其冲就是胎心监护。 胎心监护就是把一个探头放在孕妇肚皮上,这边一按开关打开机器,那边就有心电图一样的曲线描记出来了。作为一项没有创伤、隔着肚皮就能得知胎儿安危的检查手段,自发明至今,应该说对于及早发现胎心异常、指导医生及时做出医疗干预、降低围产儿死亡率做出了不可磨灭的贡献。但是,我们需要记住一点,科学技术永远是双刃剑,舞弄自如的高手能够杀敌如麻,自己毫发无损,如果功力不够,或者练的方向不对,很可能走火入魔,损人不利己。 耍好胎心监护这把利剑,一要注意发力时机,二要学会科学解读。 胎心的节律和频率调节是在30周以后才逐渐成熟的,此时,大脑皮质才开始对胎动和睡眠产生调节作用,所以,一般等到怀孕32周以后进行胎心监护才有意义。如果没有特殊情况,千万不要过早进行监护。那时候的宝宝尚处于幼稚阶段,他的大脑和胎心还没有能力跳出教科书上的合格曲线,如果就此给胎儿扣上一个可能有问题的帽子,再大笔一挥白纸黑字在病历右下角诊断一个胎心监护“无反应型”,进而解释为“胎儿宫内窘迫”或者“宫内缺氧”,简直就是灾难。这个时候的孩子才7个多月,上不上、下不下,几个字顿时让人家一家人跌入深渊。 耳闻,曾有医院想购入此“先进设备”,院方说没这笔经费和开支,但是政策上允许妇产科大夫以及后勤人员,甚至包括亲戚朋友都来集资购买。如此一来,就连卖鸡蛋的小贩都会计算,需要做多少次监护才能回收机器本钱,算上维修保养以及耦合剂、记录纸等耗材的费用,需要每个月做多少次监护,才能在机器报废之前尽最大可能赚钱。 这种行为,一下子让全体妇产科医生都不得不面对这样一个成本回收以及经济利润最大化的现实问题。结果,门诊逮到30周以上的大肚子妈妈,都给开个单子做监护,孕妇躺在床上,肚皮上绑着电子探头,听着自己孩子哒哒哒奔马律一样的心跳声,正沉浸在对未来生活美好幸福的极度憧憬之中时,还没等翻身下床就被告知,自己孩子做出来的曲线是“无反应型”,不合格,这可咋办?孩子宫内窘迫了,心跳出问题了?是不是需要赶紧把他从子宫里抢救出来呢? 这个周数的宝宝不管是生还是剖,绝对是个早产儿,体重还不到4斤,全身上下没有一个地方成熟了、长好了。别的还不要紧,骨头皮肉都可以生出来以后慢慢长,胎肺不成熟最要命了。宝宝在妈妈肚子里是不呼吸的,胎肺是实心的,还没有气体交换的功能,胎儿需要的氧气养料都是通过胎盘顺着脐静脉到达胎儿的。出生后,气温、体温及血氧浓度的改变刺激新生儿的呼吸中枢产生兴奋,开始人生的第一次呼吸。外界空气顺利进入新生儿的双肺,并且进行氧气交换的前提,是那些原本呈闭合状态的肺泡能够像无数小气球一样迅速膨胀,这种膨胀和极佳的顺应性必需一种重要的脂蛋白的参与,这就是肺表面活性物质。早产儿缺乏的恰好就是这么一点物质,肺泡不能充分打开,出生后不能很好地呼吸。 这些早产儿可能需要注射8000多块钱一针的从猪体内提取的肺表面活性物质,甚至一针还不够用,结果两针就把普通老百姓一年的积蓄打出去了。新生儿本应待在妈妈温暖的子宫,但是现在他们不得不住进暖箱。他们的小嘴没有强大的吸吮能力,不会吃奶,或者吧嗒两口就吃不动了,可见,吃奶的劲儿可不是谁都有的,喂养困难甚至需要医生插鼻饲管,把奶水直接打到胃里。孩子他妈应该是最着急上火的人,情绪紧张再没有奶水的话,这小可怜很可能吃不到软黄金一般的初乳和母乳,遗憾终生。就算花上几万块钱在新生儿重症监护病房把早产儿养到5斤以上,可以出院了,妈妈还担心他将来的智力体能发展问题,未来那长长的路,真是一辈子操不完的心。 要是不中止妊娠,医生得向孕妇解释清楚缘由吧,要是说实话,说现在的曲线不太好,可能是孩子还不太成熟,不到检查的时候,那您还给人家乱检查什么呀,这不是自己打自己的嘴巴吗? 或者说,可能孩子还小,应该没有太大问题,过两个礼拜再来复查一次,说不定就合格了。孕妇回家后,指不定终日以泪洗面,恨不得天天跑来医院听胎心,做监护,连吃饭睡觉的心思都没有了。醒着的时候啥都甭想,就数胎动,孩子一动就兴高采烈,孩子一不动就愁眉不展,多沉重的心理负担啊。 听说还有医院员工集资买CT、买核磁共振机器的,这种行为可能会在医疗经费不足的情况下,提高当地的医疗水平,让一部分病人受益。但是,一旦涉及金钱、利润和红利分成,总会有个别人主动降低自己本来已经很低的道德底线。