虽然CBT是一种流行的治疗方法,但是世人对于(现代)CBT还有一些错误观念(认知错误,如果你愿意这样说的话)。和流行观念不同的是,CBT不是只限于认知修正的治疗。它仅意味着识别和修正认知歪曲是治疗中的重要目标,因为CBT基于一个原则:认知是情绪痛苦和行为问题之间的因果连接。CBT同时也把情绪体验、生理症状和行为作为目标。根据治疗策略的本质,贝克区分了理智的、体验的和行为的治疗方法,三者都是CBT重要的方面。作为理智的治疗方法,来访者学习去识别他们的错误概念、考察他们想法的正确性,用更适应性的想法来替代它们。体验的治疗方法帮助来访者允许自己感受,从而改变他们的错误概念。在乔的案例中,CBT治疗师探索了他无价值感和他之前尝试自杀的原因。一个重要的治疗目标是要提升乔的能量和动机水平。因此通过给乔布置家庭作业来初步完成这个目标,开始是一些简单的任务,然后是更复杂一些的任务,任务包括:温和的身体锻炼、家务活、购物、发出工作申请、参加工作面试、培养嗜好。行为治疗方法的核心是鼓励特定形式的行为的建立从而改善个体的幸福感。作业通常是指行为激活(behavioral activation)。它可以打破消极思维、低能量、低动机之间的循环。行为激活提升了乔的能量水平,改变了他的自我知觉,改善了他的心境。因为对于很多心理问题强调了行为方面,CBT一词看起来比认知治疗(cognitive therapy)或者理性疗法(rational therapy)更适合。而它最早是由两位创建人所提出的。
CBT最初关注此时此刻,来访者是一个主动的合作者,他们被认为是他们自己心理问题的专家。治疗师和来访者之间的关系是温暖、真诚,可以直接沟通且相互尊重的。来访者不会被看作是有缺陷的,而治疗师也不被看成是全能的治愈者。实际上,治疗师和来访者建立一个合作的关系,一起来解决一个问题。所以CBT治疗师的最初角色通常是非常主动,他/她教授来访者关于这个治疗方法的潜在原则。然而,在治疗过程中,来访者被期待在他们的治疗中会变得越来越积极主动、独立。
一般来说,来访者会因为各种不同的问题来寻求协助。一个细心的治疗师常常展示出一些不同的问题是彼此联系的,或者一系列的子问题可以归于一个更大的问题下面。例如乔缺乏动机,能量低落、过度睡眠的倾向显然适合他的首要问题——抑郁和低自我价值感有关。如果CBT的首要目标是他的睡眠问题,他们这就显然错过了乔心理问题的重点。看来乔的低自我价值感是主要的问题,需要列为治疗的目标。乔的一些核心信念(图式,shemas)是:“除非我能养家,否则我是没有价值的”,以及“我是无能的”。通常这些核心信念会在治疗的后面阶段变得更明显,当它变得明显时,自动化想法会呈现共享特定的共通之处。这个过程需要来访者细心的自我探索以及治疗师引导式的提问(或引导式的发现),引导式提问是指贝克学派CBT中的苏格拉底式提问。随着治疗的进展,CBT的目标越来越聚焦、指向来访者的核心信念。但是,这些目标并不是由一个人决定的。整个治疗过程中,治疗师和来访者会经常触及这些治疗的目标,包括确定哪些干预的方法能够最有效地达到这些目标,以及描绘出具体、可观察的成果,以显示每个目标已经达成。来访者是完全参与这些决策的过程。
有一个常见误解是CBT会用一个积极想法完全替代一个消极想法,而这会奇迹一般地解决了所有的心理问题。这在几个水平上都是不正确的。CBT不能也不应该尝试让一个不好的情境变好。CBT也不鼓励来访者把现实中痛苦的事件想成好的,或者忽略一个发生在他们身上的悲剧。而CBT治疗师要帮助来访者去认真地检验他们对于一个情境的反应是否适宜,如果确实有很值得产生负面情绪反应的事因,那么CBT鼓励这些来访者去调用他们的资源来处理这个负面事件,活得有意义。
美国密苏里州一个伤心的母亲在伊拉克战争中失去了两个儿子,这就是很值得哀伤的事件。失去儿子是绝对没有任何积极面的,因此这个母亲有一个非常值得经历一段巨大哀伤时期的理由。坏的事情会发生,它们也会在好人身上发生。但是,我们多数人可以去应对生活中的逆境,并总会找到方法去继续我们的生活。在战争中失去孩子是极端的例子,我们多数人可以幸免于这些悲剧。在乔的案例中,他的抑郁的扳机事件是失业。虽然失业并不是一个愉快的事件,但是也不是大灾难,而多数人是可以应对这个挑战的。但是抑郁的扳机事件并不一定都是发生在现在的。实际上,很多人甚至不记得他们抑郁的扳机事件了。对于其他心理问题也是一样的。很多来访者会报告说他们的心理问题就是这么发生了。CBT治疗师鼓励来访者去确认他们问题存在的原因,以及激发他们改变这些原因的动机。
通过把想法当作假设,来访者被放到一个观察者或者科学家的位置,而非他们心理问题受害者的位置。为了挑战这些想法,治疗师和来访者讨论支持和反对一些特定设想的证据。这可以通过以下方式来达到:使用来访者过去的经历(如:根据你过去的经历,这个几率有多大?)传达更准确的信息(如:我们对于这个事件知道哪些?),重新评估情境的结果(如:可能发生最坏的情况是什么?)以及通过让来访者暴露在他们害怕和回避的活动或情境中,给予他们机会去检验他们的假设。
很多来访者报告的关于情绪问题的自动式想法是和一些导致高估几率(probability overestimation)的思维模式相关的。高估几率是指一个认知错误,指人们相信一个不太可能发生的事件很可能要发生。例如,有惊恐障碍的人或健康焦虑的个体可能会把一个无害的心跳加快知觉为马上发生的心脏病。一个广泛性焦虑的女儿可能会因为丈夫没有在平常回家的时间到家,而认为她丈夫一定遇到了车祸。虽然这些事件(心脏病发、车祸)不是不可能,但是发生的可能性是非常低的。但是,如果这个女人有某些理由让她担心丈夫(例如他是个糟糕的司机并且常发生车祸,如果他一直都非常准时,或者如果他答应她一定会准时回家),那么这些事情发生的可能性可能更高些。
另外一种常见的思维模式叫灾难化思维(catastrophic thinking),它是指“把事情过分放大”或者“小题大做”,即使它根本不是什么大问题。换个说法就是,犯这种认知错误会把一个结果知觉成灾难,即使它不是。举个例子:一个患有社交焦虑障碍的男人在邀约女人被拒后,会相信他这辈子永远都不会找到伴侣了,因为没有一个女人会对他感兴趣。
一旦这些非适应性的想法被识别、挑战后,来访者必须把他们旧的信念拿出来检验,例如一个社交焦虑的来访者要面对那些他们一般会以一种功能失调方式解释的情境或事件(可能包括图像或活动),然后这些来访者会得到机会去进行现场实验(field experiment),去检验他们假设的正确性。例如一个社交焦虑的人被要求在书店,去跟随机的10个女人开始一段对话。在之后的练习中,他可能被要求要故意让自己被女人拒绝,以处理他关于被拒绝后果的担心。在这些一般性的认知错误后,之后的章节会讨论其他障碍特定的认知功能失调,以及对于这些认知功能失调的干预。在所有章节中,认知功能失调会在行为实验的情境中被探索并修正,在行为实验中,来访者会面对一些可以检验他们信念正确性的情境。这些行为实验多在治疗室之外,一个相对没那么安全的环境中进行。
认知行为治疗中最难的一部分就是用适应性想法取代非适应性的想法。为了产生这些替代的想法,来访者必须要问自己“这个特定事件还有没有其他可能的解释?”或者是“其他人是怎么解释这个事件?”通过反复的练习,来访者学会了改变他们的解释,从一个心理问题的被动受害者,变成了一个主动观察者。在这个过程中,常常需要使用自我监察的形式来进行指引。
就像所有的坏习惯一样,我们解释事情的倾向也很难改变。而改变的第一步就是意识到有很多不同的方式可以解释同一个事件。为了解释一个事件,我们要形成假设,这些假设最终决定了我们对这个事件的情绪反应。就像我们之前讨论的一样,我们治疗的目标是去检验来访者的假设,以及如果这些假设是不正确的,要改正它们,以建立其对真实世界更现实性的解释。认知方法的一个假定是,预测和自我陈述(self-statements)是具有影响行为和体验的力量。因此为了确保一个练习在挑战来访者功能失调的想法时能够产生最好的效果,对于练习的准备是必需的。此外,对于暴露后的体验的加工也是同样的重要。
CBT的一般模型会在本书中用到,如图1.1所示。这个模型展示了:当注意力集中在特定扳机事件的某些方面时,例如情境、事件、官感或者其他想法时,非适应性的信念(图式)可以导致非适应性的,特定的(并且经常是自动化的)认知。这些注意过程通常显示了高程度的自动化以及可以是潜意识水平上发生的。一旦这个过程到达了意识,这个扳机事件会被评估、解释。这个评价会导致一个主观的体验、生理症状和行为反应。例如一个保持着“我是社交无能的”人更可能把一个事件(例如:一个观众打呵欠)解释成与他的这个信念或图式一致的。这个对于情境的解释导致了生理症状(心跳加速),行为反应(结巴)和主观体验(害怕和尴尬)。生理、行为和情绪的主观体验和真实的任务表现是脱离的,它们之间互相加强,并在未来支持了对于这个情境的非适应性的认知评价,以及此人认为自己无能的图式,形成了一个正反馈的恶性循环。这种正反馈循环可以通过一种称为情绪性推理(emotional reasoning)的加工机制进一步建立。情绪性推理是指,使用一个人的情绪体验作为想法正确的证据,例如:一个怕狗的孩子,会在事后使用这种恐惧作为“狗一定是危险的”这一信念的证据。情绪性推理论证是这个正反馈循环里面关键的一步,因为它把一个想法的结果(如对狗的恐惧)变为了这个想法的前因(如“狗一定是危险的”)。我们会在所有的情绪障碍中发现这样的正反馈循环。
生理、主观体验和行为的区分是建基于情绪的三重模型。把情绪反应分为三个成分看起来似乎是人为的,有些心理学流派认为做这种区分是没有必要的。例如一个行为治疗师可能会认为每一个对于事件或情境的反应都是行为反应,甚至假定认知评价先于反应,以及主观体验、生理反应和外显行为反应是不同的都是无用处的。无论如何,实证研究提供了充足的证据支持这个模型,而且它在设立治疗目标以及形成案例干预策略时是非常有用的。这三个成分:行为、生理和主观体验一起形成了一个系统,但是可以被独立成为目标。行为成分可以被表达为情绪体验的外显迹象。在焦虑的案例中,这些行为可能是以改善或消除个人体验到的不愉快状态的回避策略。另外一个回避策略可以是体验性的,例如回避一个情绪反应的主观体验或者生理官感(sensation)。无论如何,这些策略维持了对于外部经验的非适应性的加工方法,导致了正反馈循环不允许系统考虑任何驳斥的证据从而改变。一个正反馈可以进一步由情绪性推理和自我知觉建立,生理症状、行为和主观体验取决于对于情境的认知评价,同时也决定了这种评价,一个有长期研究传统的观察(Bem, 1967; Festinger and Carlsmith, 1959; Schachter and Singer, 1962)。
图1.1 CBT模型
认知行为治疗——CBT的一般性方法
书名: 认知行为治疗
作者: [美] 斯蒂芬·G·霍夫曼
出版社: 电子工业出版社
原作名: An Introduction to Modern CBT: Psychological Solutions to Mental Health Problems
副标题: 心理健康问题的应对之道
译者: 王觅 | 余苗 | 赵晴雪
出版年: 2014-1-10
页数: 200
定价: 38.00
装帧: 平装
ISBN: 9787121213663