如何开放、动员和激励更多资源进入医疗服务领域

其仁这组医改系列评论是在《经济观察报》上的连载集结出册。原文地址http://zhouqiren.org/archives/category/zhengfu/page/3整理摘录如下：

一、比起其他民生行业，中国医疗市场是最不市场化的
市场化即用价格机制配置资源，亚当斯密所谓看不见的手，讲来讲去就是这两招：第一，通过相对价格的变动现实需求的东西；第二，通过市场的进入或退出门槛调度资源供给。

二、我国医疗卫生服务在需求猛增的情况下，资源动员能力十分低下
最近八年来，源源不断培养出85万后备医生，可是，他们面对的却是一个医生职位连年减少的就业市场！就拿2005年讲，全国医生人数低于历史最高水平！

恰恰是政府主导决定性的影响了我国医疗卫生系统的资源动员能力如此低下：1、我国绝大多数医院院长及其领导班子的任命权都集中于政府手中；医疗机构数目、新增科室、专业等都需要行政审批；3、医生护士人事编制名额由政府把控；4、医疗服务药品价格由政府价格管制。政府牢牢管控医疗服务然而其卫生预算下调不少，政府出钱少却管的多，既然政府预算不够，为何不肯扩大民间办医？其实法律上也没有禁止民间资本进入医疗市场，只是，政府办医是非营利性机构不用上税；民间办医视同工商企业，税收伺候；加之投资回报率日渐增高，鲜有民间资本进入。如此一来，中国的医疗服务成立一个关起门来放手让非营利机构赚钱的场所！

纵观其他国家的公立医院，看病难，排队久的现象也不乏有之，那是因为公立医院相比私立医院便宜，所以等候的成本就在其中，然而，看病贵，同时又看病难的公立医院，恐怕全天下就只有中国有这个特色了吧！难道，国内就真的没有“看病超级便宜”这回事吗？这就得隆重介绍我们的“公费医疗”体制了。

原国家卫生部副部长殷大奎提供了一组数据：政府投入的医疗费用中80%视为850万党政干部为主的群体服务的；全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中40万干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村一年开支约500亿元。（见人民网06年9月19日）

公费医疗绝少要求个人支付相应的比例，可见，公费吃喝比起公费医疗来只是小巫见大巫。作为一个法定的非营利组织，无从向政府报销医院投资和营运的费用，却要招呼既不受患者个人开支约束，又不受货币购买力约束的高端公费医疗需求。种种公费医疗的超标准享受，只要不是来自财政开支追加的补贴，就一定来自医院对普通患者的“宰割”。既然国家的医疗预算并未明显增加，那么，是谁在补贴这些高干的高端医疗享受，就不言自明了。
(见天价医药费案http://www.storychina.cn/main2.asp?id=29354&tablename=sitesearch)

在尚存“公费医疗”的特权范围内，高干准高干们“看病太便宜”一直过多的占用普通民众医疗资源，那么，为什么医疗服务就不能提高开放度呢？是当局害怕新开的民营医院把老医生好医生挖走吗？然而，在引进最新最贵的医疗技术、设备和仪器方面，医疗部门的开放程度又实在高得离谱！

三、为红包正名
作为中国人感恩文化的象征，红包其实古来有之。从送匾到写感谢信，进而发展到红包言谢，双方你情我愿又无伤他人利害，没什么大不了的。况且众所周知，手术刀不如剃头刀，红包作为医生服务价格的调剂补充，纠正严重比价失调的劳动报酬市场，有何不妥？

严厉打击红包行为不但不能完全杜绝私下受贿行为，反倒染一批仁心寨后、缺乏胆量的医护人员身心惧疲，无心工作。

四、因为医药回扣，是以药价虚高
回扣是药商们市场竞争下对消费者的让利，然而以药养医的医院将降价的好处悉数通吃，拿着回扣，却让患者承担一大堆价格虚高的药品，怨不得中国是世界上未经医生处方直接在药店购买药物最多的国家之一。

五、药监局的集权大统
前国家药监局局长郑筱萸腐败案
见http://news.hexun.com/2008/zxyfbn/
其权力租金就是来源于药监局官员对制药企业的准入批文。天下本没有纯粹的市场，真实的市场从来依赖于资源利用的权利界定。没有高度集权又不受有效监督的国家药监局的药品审批权，就没有我国药厂竞相付给药监局巨额“批件回扣”；没有医生的处方权，就没有药商给付巨额药品回扣。权利界定是什么样的，市场就是什么样的。

六、全盘“公医”的前世今生
国立中正医学院创建于1936年，也就是说，中国公开提出公医制，比英国1942年提出由政府统包医疗的贝弗里奇报告，至少早了六年。然而，直到20世纪50年代，中国才真正实现全国规模的全盘公医制。
1958年9月，毛主席批准《红旗》发表“嵖岈山人民公社试行章程（草案）”，明文规定“公社实行公费医疗”，并规划“社有中心医院，能够收容一般重病号；大队有门诊所，能够诊治轻病号；生产队有保健员和接生员，能够进行预防疾病、看护病人和为产妇接生的工作”。也从那个时刻开始，“看病不要钱”就成为舆论宣传的一个重点，给广大农民带来天堂的憧憬。
然而，为什么全盘公医制的建立，并没有像其倡议人曾经认为的那样，唯一合理地解决农民看病难的问题？1962年3月10日，中共衡阳市委对当地卫生机关“关于整顿农村基层卫生组织”请示报告的批复。文件简述了衡阳地区医疗卫生机构的历史沿革，以及公社化后农村卫生医疗的实际状况和面临的问题。文件说，“（当前）农村基层医疗对保护人民身体健康，支援生产起到了积极作用。但在工作上存在不少缺点，比如管得过死、过严、分配不合理、基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”。
奇了怪也，为什么全盘公医制就很容易“管得过死、过严、分配不合理”，结果导致“基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”？
根子就在中国公医制首创人王子玕当年所说的“由政府计划全国的卫生事业”。一旦政府计划超出了原则意见的范畴，变成事无巨细皆作详尽规定的系统管制，“计划”就因自身高昂的信息成本而脱离了实际。最基本的矛盾是，符合国家标准的医生根本不可能到人口积聚程度非常低的广大乡村提供服务。同时，传统上自发产生的、“土”的不可能符合现代标准的乡医，却再也没有资格合法行医。由此，“政府计划的卫生事业”就不断内生出一个“基层薄弱”的结局。加上统一划定的医疗服务收费标准和医护人员报酬体系，改造成公医的“医务人员的积极性没有充分发挥出来”，即便当时全国县和县以上城市的医护人员（约120万人）全部下乡，要改变6亿农民缺医少药的局面，也不过杯水车薪。最麻烦的是，城医下乡难以持久，即使城里的医生们有决心“扎根农村”，“城市老爷”也会把他们招回去的。
上世纪六十年代后兴盛起来的赤脚医生，对解决当时农村和农民缺医少药的状况发挥过很大的作用，原因首先就是大幅度降低乡医的培养成本，除此之外，国家允许允许低成本培养出来的乡医合法行医，才是赤脚医生体制真正的秘诀所在。
支撑当年农村赤脚医生的制度条件，一是降低了在农村行医的合法门槛，一是确定了“农村养得起的”乡医们的相对较高的收入分配地位。
今日农村里的乡医，主体就是毛泽东时代的赤医。为什么还没有执业资格，乡医们却已经可以“注册”、并在实际上已经从事着村庄一级的医疗服务活动呢？
赤医的经济载体是人民公社。因此不少人以为，随着包产到户和人民公社的解体，赤医也随之寿终正寝了。然而，公社解体并没有带走农民的医疗需求，而只要这种需求还在，农民养医的本质就没有变。赤医靠集体工分、乡医靠个体患者的现金。变化的是获取报酬的形式。赤医之间的收入差距较小，而乡医可就不同了：肯干、能干、服务好的，与医术平平、态度又不那么好的乡医之间，收入差距逐渐拉大。赤医并没有随公社时代的结束而消失。整体看，他们不过转变为乡医而已。从经济基础讨论，原来的集体经济工分制，被患者交费、现金给付、以药养医、以及村庄医疗需求向乡镇和乡镇以上医疗机构集中所替代。
从“寓医”、儒医、坐堂医生、游医到巫医，构成了乡土中国的传统医疗服务网络。即使这样，引陈志潜的发现，约半数村庄里30％病死的人里连巫医的服务也得不到。从赤脚医生到今日之乡村医生，再追溯到历史上的乡村医生，我们看到任何时代，在农村动员高质量的医疗服务资源，都是一件非常艰巨的任务。农民缺医少药的状况，古来有之。
为什么农民穷得看不起病，病了更加穷呢？舒尔茨认为“落后的”农业当然无从支持现代化、特别是工业化的发展。为了解决这个问题，必须改造传统农业，首先就要改造传统农业的生产方式。转变传统农业不能靠“改造”，特别不能靠消灭农民的家庭经营。要靠现代要素的投入，靠提升农民的知识和技术水平，使他们能够应用现代生产技术。
我反复想的有一个问题：舒尔茨所谓的“现代要素”，又是从何而来？为什么不是从农业和农村内部产生，而是从“外部”输入进来的呢？“外部”输入进来的呢？
结论是传统农业集中和积聚的人口规模有限。没有人口的积聚，市场半径过小，就无法支撑分工水平的提高。没有分工的进步，不会有知识的进步，小小的村庄人口聚落，怎么可能养得起高度依赖分工的现代医学和医生服务体系？
我国医疗服务事业长期要面对的一个基本矛盾，即以城市为基础发育而成的现代医学成果，怎样让占人口绝大多数的农民群众分享，如何向居住极其分散、经济文化极不发达的农村地区辐射和扩展？毛泽东不但有重视乡村和农民医疗服务的意图，而且找到了现实的途径。这就是在全盘公医制效果不彰的情形下，降低农村行医门槛，迅速动员大批农民养得起的乡村医生，有效增加了农村医疗服务的供给。
不错，在农村一定要用农民养得起的办法来搞卫生医疗。这是合乎实际的思想，也被证明是解决了问题的方针。可是，非要也用“农民养得起的办法”来办城市的医院和医学，就没有什么道理了。要知道，高度的专业分工，只有在高度积聚的城市里才搞得起来。偏不鼓励搞，非要把城里有本事的医生统统赶下乡，长此以往，医疗技术和医疗设备能有提高吗？
七、矫枉过正，重农轻城
虽然“指示”要求的是双管齐下，即城医下乡与扩招乡医并举，但真正大面积解决问题的，还是靠启用赤脚医生那一招，降低了农民学医和在农村行医的合法门槛，增强了为农民服务的医学资源的动员。
为了把医疗服务的重点转向农村，似乎非要以某种程度的轻视城市为代价。从626到“文革”，国家医疗卫生政策在重乡的同时，发生了轻视城市的倾向。比如把大批城医“赶”到乡下、收缩城市医院、停办医科大学、削弱医学的基础研究和高端攻关。
显然，倘若没有毛主席1965年对卫生工作的指示，医疗重点不可能转向农村。当然，接踵而来停办城市医科大学的荒唐事，也同样无从想象。但是追究下去，我认为问题的根本还是全盘公医制。是“公医制”，才使医生的培养和供给皆由行政权力决定；又因为“全盘”，所以一旦政府决定了医生的培养方式和数量，社会再无其他合法途径给予更改或补充。小地方养不起大医生，让医生找病号、上门服务的成本比较低。反过来，人口集中、交通方便、救急设施够用，让病号“看医生”就更为合理了。政府不仅需要考察人口积聚程度、交通便利状况、还有医疗手段的技术性质，等等。这样看，高度行政集权的医疗服务资源配置模式，成也萧何，败也萧何。
此前，医疗服务重城轻乡，引来毛泽东的严厉批评，1965年后把医疗服务的重点转向农村，却又轻视城市、轻视高等医学教学和科研差不多达十年之久。回顾起来，重城轻乡或重乡轻城，是全盘公医的集权决策的失误，同时也是医疗服务市场封闭，竞争资源匮乏的代价。本来确立国家主权之后，大胆开放才是正道。可惜耽误了。城里合格的医生也不多，国际交流和培养又断流多少年，还要顾及占人口80％的农村，怎么做得到兼顾呢？
八、中医中药名存实亡
中南大学科学技术与社会发展研究所张功耀教授发表医改建言，提出“采取适当措施让中医在５年内全面退出国家医疗体制，回归民间，使科学医学（西医）成为国家惟一的主流医学”。其实，即使没有要求中医退出国家医疗体制的激进主张，中医中药在现存的国家医疗体制内已经退得差不多了。那么，到底什么力量让中医中药早就处于“退出”的状态呢？
值得注意的是目前三大现象并存：国内合法行医的中医人数大减；欧美行医的中医人数大增；以及国内不合法行医的中医为数不少。要是在合法执业行医之外，还有一个类似“咨询和保健”的空间，那么中医执业的实质性门槛也许可以有所降低。实际上，行医门槛高得脱离了社会实际，恰恰是“非法行医”普遍发生的一个原因。
五四前后不少文化名人，对中医都持批判态度，或“贬”或“废”，根据只有一条，就是“中医不科学”。问题是，西医从来就是科学的吗？
萧伯纳在1911年写下《医生的困境》，说“在勉勉强强通过了考试、购得一个铜招牌后，医生很快发现自己开得处方无非是：为不喝酒的人开白开水，为酒鬼则开白兰地和香槟；在家中开牛排和黑啤酒，在路途上开不产生尿酸的素食食物；给老家伙的处方是紧闭的窗户、大大的火炉、厚重的外套，给年轻的时尚追求者则是呼吸新鲜空气，尽量裸露而不失庄重”!就是说，传统西医也毫无“科学”而言。

九、行医资格的国家管制
民国时期的“废止旧医案”创建了一项新制度，即行医资格要经由国家认定，行医活动要经由国家许可。之前，无论地位较高的“寓医”，还是乡间的游医、草医、甚至巫婆和神汉，都是靠自发的、世代相传的“市场声誉”吃饭。除非出了大问题，医、患双方无需见官，行医也不需要官家的认可和批准。
余云岫的提案从根本上改变了传统行医体制。他提议“施行旧医登记”，规定“给予执照方能营业”；也要求旧医接受训练，不合格者得不到证书的，必须停止营业。这些看似仅仅针对旧医（中医）的特别规定，有着重要的一般含义：行医资格不再由看不见的市场之手决定，而必须由看得见的政府之手批准。从国民党中央卫生委员会通过余氏“废案”的那一刻起，行医自由的中国传统就正式结束了。
经过“全盘西医”和“全盘公医”这两大冲击波之后，传统中国的自由行医时代就彻底结束了。从此，学医体系、行医资格和行医模式，一概受到国家法律和行政权力的严格管制，再也不是民间自发的活动。任何有关医疗卫生的理念、方针、政策取向的变化，都直接而敏感地影响到医届各种力量的相对地位，也影响到医疗服务资源的布局及其改变。
然而，市场和移民造就的人口大搬迁，造就了原计划体制难以满足的巨大求医需求，“合法行医”之“法”高得脱离实际，合法医疗服务的供给量严重不足，合法医疗服务之价格连年高扬。于是乎，更多的法外行医雨后春笋般频现，导致“严厉打击非法行医的专项行动”一波接一波。结果呢？倒霉的还是普通村民。
青海一位卫生官员抱怨说，非规定中专以上才有考医资格，可是我们那里凡合格的考上了都跑了，谁来为牧民看病？——坚持合法行医，在某种条件下就等于主张无人行医！地下半地下的巫医神汉、“老军医”等因此就要登堂入室了。严加打击吗？人手又在哪里？有一个地方招募新手查办非法行医，结果“严打人员”是不是够格又成为法律问题。
讲起来，行医的资格、许可和执照，都是必要的。但目前行政的普遍水准，也就那么高。多少民营医院，条件符合标准，但主管部门就是不批，怎么算？管医考的部门收费上瘾，越考不过，他收费就越多，又怎么算？还有广遭诟病的特权关系，全凭“人物”一句话定合法非法，还怎么算？无论怎么算，做不到依法行政的地方，讲什么合法行医说笑罢了。