辩证行为治疗及其核心正念技能的框架——李孟潮

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1辩证行为治疗简介
辩证行为治疗（Dialectical behavior therapy ，DBT)是目前有最多循证医学支持的针对边缘人格障碍有效的治疗。近年来也有其他一些研究证明了DBT对摄食障碍、抑郁症等疾病的有效性。目前治疗师们都认为DBT是用来治疗多种诊断共存，轴一、轴二共病的，长期慢性难治的患者。
它是由美国华盛顿大学的Martha Linehan(玛莎•李纳翰)教授发明的。
有关边缘人格障碍的病因学，Linehan总结了众多领域的研究成果，提出在生物性基础上加上患者面临的“使失效”的环境(An Invalidating Environment)造成了患者人格系统的各个成分的失调，尤其以情感失调为主要特征。
在治疗风格上DBT独具特色，我认为其主要特点在于――在辩证世界观的指导下，整合了东、西方绝大部分治疗流派的治疗技术和治疗关系的立场。
这就难怪有学者认为DBT之所以流行是因为每个流派都可以在其中找到自己的立足点。
DBT疗法的指导手册一开始就明确提出自己的世界观。这个世界观对于红旗下生红旗下长的中国治疗师来说应该是熟悉的不能再熟悉了。从初中开始就学过的政治课内容。

人类行为和现实本质具有三个特点：
1）整体原则和相互联系的原则。（The Principle of Interrelatedness and Wholeness)，也就是马列主义说的普遍联系的规律。
2）极性原则(The Principle of Polarity)，也就是矛盾统一律。
3）不断变化的原则(The Principle of Continuous Change)，也就是运动律。

Linehan认为，边缘性人格障碍可以被看成是辩证的失败。患者的分裂的、非此即彼的思维便是突出表现。
在整个治疗的过程中最主要的辩证策略是接受与变化的平衡。为了达到这种平衡，治疗师在治疗的不同阶段会分别采用8个方面方法。分别是――
1）进入悖论(Entering the Paradox)；2）比喻(Metaphor)；3）魔鬼的提倡者技术(Devil's Advocate Technique)；4）延伸(Extending)；5）慧心(Wise Mind)；6） 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons)；7）允许自然变化(Allowing Natural Change)；8）辩证评估(Dialectical Assessment)。

8个方面中最重要的是慧心，而培养慧心的最基本和最核心的技术就是正念（mindfulness）技能。
要落实和内化这种辩证的世界观，需要一个团队或者治疗师担任很多的治疗任务。

标准的DBT治疗模式中参加包括6个治疗模块：
1)心理社会技能训练；
2）门诊个别心理治疗；
3）电话咨询；
4）支持性团体治疗
5）治疗师的案例讨论会和治疗师的个人治疗；
6）其他附属治疗：如药物治疗、案例管理等等。
现在的DBT逐渐把心理社会技能训练和支持性团体治疗合二为一。

整个治疗过程分为五个阶段：
1）治疗前的定位和承诺期
2）获得基本技能期：这个时期结束的标志就是开始学会正念技能。
3）减少创伤后应激期
4）解决生活中的问题并提高自尊
5）获得持续愉悦的能力

这整个治疗过程中，治疗师所使用到的治疗策略非常多。我统计了一下，至少有九大类策略，这九大类策略下面又分出10多套策略，而每一套策略有涵盖了几种治疗技术。

总的来说，九大类策略分别是
1）辩证治疗策略：就是前面提到的8个方面。
2）核心策略1：确认策略。这主要是理解和支持，接近于建立治疗关系的策略。
3）核心策略2：问题解决策略
4）改变程序1：管理偶发事件和观察限定；
5）改变程序2：技能培训，暴露、认知调整
6）风格策略：平衡沟通
7）案例管理策略：社团互动
上述七个策略被称为基本治疗策略，还有两个附属的针对特殊问题的策略。
8）结构化策略：主要是如何保证治疗各个阶段平稳过渡的。
9）特殊治疗策略：针对治疗中各种特殊问题进行治疗的方法。
上述的六个治疗模块分别融入9大类治疗策略中。

在这九大类策略中基础的、贯穿的策略就是辩证策略，而辩证策略的核心又是形成慧心，而慧心的培养又是通过正念获得的。而正念技能主要是在治疗模块的1)心理社会技能训练中获得。
下面开始主要介绍心理社会技能训练中正念技能的培训。

2核心正念技能简介
所有参加DBT治疗的患者都需要在做个别治疗的同时参加其他模块的治疗。其中很重要的就是患者要参加大约每周1次，持续32周的技能培训。
技能培训又分为四个模块，有Linehan专门写作的配套教材。
这四个模块每个模块都是8周的时间，分别是：1）核心正念技能(Core Mindfulness Skills)；2）痛苦承受技能(Distress Tolerance Skills)；3）人际有效性技能(Interpersonal Effectiveness Skills)；4）情绪调节技能(Emotion Regulation Skills)。

这里简要介绍一下辩证行为治疗中的正念技能。
正念其实在西方心理治疗界很早就有人引进了，一开始主要用在心身医学，疼痛治疗，压力管理等方面。但是其实每个流派使用的正念技术都有一些细微的差别。Linehan本人学习的正念不是来自心理治疗界的培训，而是来自于她参加了多年的佛学的禅修课程的训练。
正念技能在辩证行为治疗中的正式称呼叫作核心正念技能，之所以加上“核心”（core）一词，是用来形容此技能是整个辩证行为治疗系统的中心。核心正念技能是最先教授的技能，患者使用的每张技能卡上都会列出核心正念技能，是唯一一个在32周的培训中贯彻始终的技能，在其后的另外三个模块的培训前，都会复习核心正念技能。

Linehan用简洁的、患者们能够理解的话总结了核心正念技能的理论基础――将人的心分为三种状态：理心(rationable mind),情心(emotion mind)和慧心(wise mind)。
理心为主时，人很理智，讲究逻辑，关心事实，行动具有计划性，处理问题时比较“冷”；
情心为主时，人的思维和行为主要受情绪所控制，逻辑思考困难，事实随着情绪状态而常遭扩大或歪曲；
而慧心则是理心与情心的整合，在逻辑分析和情感体验中加上直觉，但是又超越了理心和情心。
核心正念技能就是帮助患者平衡理心和情心并达到慧心。

总共有2组6个技术达到这一点。分别是三个正念什么(mindfulness “what”skills)和正念如何的技巧(mindfulness “how” skills）。

三个正念什么的技巧包括：
1)观察。
投身于事件，情感，和其他的行为反应中观察，同时没有必要因为痛苦而试图延长这些事件，或者因为快乐而试图终止事件。观察事件和事件本身是不同的，就像观察行走和行走本身不同一样。Linehan认为，这是东方心理学的“体验当下”的态度，同时也符合西方心理学非强化的原则。
2)用语言描述事件和个人反应。
学会用语言如实描述事件和个人反应。其实很多人容易把事件本身、个人反应和个人预期混淆起来。如“我感觉到没人爱我。”和“我是没人爱的”就常常容易混淆为一回事情。
3)不带自我意识（self-consciousness）地参与。
完全的投入当前的活动中，而不是把自我和当前正在进行活动和沟通分割开。这方面很难描述。有个例子便是体操运动员参加比赛时，只是把注意力放在当前的正在做的动作上，而不是无意识地做动作，而有个分离的自我在想自己能不能得奖，得奖后如何庆祝等等。

三个正念如何的技巧包括：
1) 采取不带评判的立场；
2) 将注意力集中在此时此刻的活动上；
3) 追求有效(effective) 而非正确(right)。

参加DBT的患者都需要填写日记卡（见附录）。而核心正念技能和其他技能培训不同的是：它没有单独的短期的作业单，因为在日记卡上可供患者选择使用的23项技术中已经包括了所有核心正念技能的技术。在整个DBT治疗的过程中，治疗师都会建议患者每天都使用核心正念技能。

在为期8周的教授过程中，总共分五期向患者讲授核心正念技能，并和患者们就讲授内容进行讨论。
第一期：介绍核心正念技能培训的目的和强调一定要反复实践核心正念技能。
第二期：讲授三个心的状态。在讲授到慧心的时候，除了讨论外，需要做一个体验慧心练习。这个练习就是自然地关注自己呼吸，然后逐渐关注呼吸的深处，在呼吸的底部便是慧心所在。
第三期：正念“什么”技能的培训。
这一期有很多的练习。都是强调观察很多心身现象并简单的命名，个人感觉比较类似于南传佛学中马哈希长老的内观禅法。
第四期：正念“如何”技能的培训。这个阶段详细讲述了正念如何的三个方面
第五期：复习总结。
本人也没有参加过这样的培训，不知道是否在整个培训过程中需要练坐禅、行禅等。Linehan写作的培训材料中，看得出来技能培训的治疗师的主要功能在于指导、教育和演说。但是从其他一些途径，如DBT患者的国际邮件讨论组以及DBT的官方网站上，让人感觉到他们应该是非常重视带着这些观念去练习。
至于这五期具体讲授内容，可以参考其操作手册或者另外撰文介绍。

3结语
童慧琦提出，“辩证行为治疗的理论发展提供了西方哲学与东方哲学结合的一个典范。对有志于西方心理学本土化，心理治疗整合，以及建立中国本土心理学的中国心理学家和精神病学家或也该有一定的启发作用。”
诚然如此。
目前我个人比较关注其实是西方心理学者对东方思想的整合。我查询过专业数据库中有关佛学的正念在美国治疗界的研究情况，其结果实在让人吃惊和汗颜。其专业文献覆盖的广度和深度远远超过我国治疗界的水平，即便单纯从文献数量上来说我国也远远落后于美国同行。其背后的原因实在是个未解之谜。诚望有识者指教末学一二。
参考文献
童慧琦，边缘人格障碍患者的辩证行为治疗，见：施琪嘉等主编 ，《心理治疗的理论与实践》（即将出版）
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1993). Skills Training manual for treating borderline
personality disorder. New York: Guilford Press.