在现代社会中,随着计算机的不断普及,系统故障带来的影响也越来越大。而用户的操作失误,是无论在系统开发时进行了多么严格的测试,也是无法避免的。这种因用户操作失误导致的过失,称为“人为失误”。 本节将对人为失误进行简要说明,同时还会介绍几个系统操作中的事故案例。 1.2.1 什么是人为失误 在核电站、航天飞机或电车事故等的相关报道中,总是能听到“人为失误”这个词。“人为失误”,顾名思义,就是“由于人为原因造成的失误”。核电站、航天飞机等一旦发生机械或系统操作问题,会直接关系到人身安全,“人为失误”这个词就是在应对此类事故的过程中出现的。目前,医疗、汽车及铁路等领域也正在积极地研究应对措施。另一方面,随着计算机的普及,不仅是与生命安全息息相关的机械操作系统,在金融、流通等领域也急需找到应对人为失误的办法。 但由于人为失误包含了所有由人为原因导致的操作失误,所以需要考虑到多种不同的失误情况。在对人为失误进行研究时,可以对这些失误进行大致分类。例如,从人为操作的角度出发,可以分为疏忽(slip)、疏漏(lapse)、错误(mistake)三大类。 【根据人为操作进行分类】 疏忽 由于看错或者想错,进行了不当的操作而导致的失误。 疏漏 由于忘记要进行操作而导致的失误。 错误 由于操作本身出错而导致的失误。 另外,也可以将整个操作过程分为输入、传播和输出三部分,分阶段对人为失误进行分类。 图1 操作过程中出现的人为失误 【根据操作过程进行分类】 输入过程 通过视觉及听觉所获取的信息错误。包括看错或听错等。 传播过程 与人类思维相关的失误。包括判断错误、记忆错误等。 输出过程 系统或机器的操作失误等。 上文列举了两大类人为失误,这些虽然都是在研究机械操作的基础上整理出来的,但在研究计算机操作时也完全可以照搬过来。例如,在操作系统时,输入过程是读取显示器上的内容,输出过程则是通过键盘或鼠标进行操作的过程(这些是从人类的视角进行的观察。对计算机而言,输入和输出的过程正好与之相反)。近些年来,随着网络的使用日益频繁,影响范围可以在短时间内急速扩大,发生的故障也越来越严重。十年前,通过软盘将某一系统中生成的数据发送到其他终端时,操作过程中的分工十分明确,一般还需要准备每个操作步骤之间用于确认的单据等。而现在,大多是联网系统,一个小小的失误也会导致错误的数据瞬间就传送到了其他系统上。 随着用户对计算机的操作越来越熟悉,人们对键盘和鼠标的操作速度也越来越快,甚至在开始操作前都不会认真阅读信息,而这些行为无疑都增加了人为失误发生的几率。另外,随着系统操作越来越熟练,操作时心理障碍降低,很多时候也都无意识地省略了对用户界面以及处理内容的再确认。 其实,用户一边打着瞌睡一边还能顺利进行操作的系统是不存在的。尽管用户认真操作,可在操作的过程中也难免发生错误。实际上,与其说“只要认真操作就不会出错”,还不如说“如果不认真就会发生失误”。 对于那些一旦操作失误就会带来较大损失的系统来说,即使代价是牺牲用户在操作上的便利性,也应该尽量以安全性为主(即安全性与便利性的权衡)。即便是那些危险性较低的系统,也应该在考虑便利性的基础上确保安全性。因此,在研究人为失误时,必须透彻地理解认知科学的基础,即人类的动作、认识、学习等要素。在设计系统时,不仅要解决上节中提到的“拙劣的用户界面”这一问题,设计出可以减少人为失误的用户界面也十分重要。 1.2.2 由人为失误引起的重大事件 本节将向大家介绍几个在使用计算机时,由人为失误引起的重大事件。 瑞穗证券错误订购案 2005年12月,瑞穗证券股份有限公司在操作嘉克姆公司(现J-COM Holdings股份有限公司)首次公开发行的股票时,因操作失误,将“每股61万日元”的指令错误输入成“1日元61万股”。事发后,瑞穗证券立即采取措施取消订购,但却因东京证券交易所的系统问题无法取消。最终导致瑞穗证券股份有限公司遭受了数百亿日元的经济损失。而且,61万股是嘉克姆公司发行总股份数量的10倍之多。 购物网站标价错误 2003年10月,丸红股份有限公司旗下的购物网站因操作失误,将价值198000日元的电脑错误地标价为19800日元。面对网络上蜂拥而至的订单,丸红公司最终接受了1500台订货。在与买家几番交涉之后,丸红表示“不能违背消费者的意愿”,只能将错就错,按错误的价格出售。究其原因,仅仅是因为在向网站录入价格时发生了操作失误。 电子钱包重复扣款 2008年10月,日本的新闻媒体报道了便利店电子钱包重复扣款的事件。所谓电子钱包,就是持卡人预先在专用IC卡或手机中存入一定的金额,这样交易时就无需使用现金了,只需在专用刷卡机上轻轻一刷即可完成支付。使用电子钱包进行支付时,如果收银员没留意顾客已经刷过卡,又重复操作一次的话就会导致重复扣款的发生。这种情况大多是因为店员的操作失误或经验不足。由于使用方很难把握自己的消费记录,并不知道被扣了两次钱,所以还不太清楚损失的实际情况。 “紧急地震快报(警报)”的误报 2009年8月25日,日本气象厅向千叶县、茨城县、东京都23区、神奈川县东部、琦玉县南部发布了错误的紧急地震快报(警报)。误报的原因是由于千叶县南方总市的观测点向外界发送了异常的振幅数据,所以才导致气象厅误报可能会发生5级以上的大地震。但调查结果显示,厂家在维修震度计的功能软件时,对并非维修对象的紧急地震快报处理系统也进行了调整,结果导致软件发生异常,发出了错误的数据。厂家与气象厅的沟通不够、气象厅的管理体制本身的问题、厂家和气象厅的负责人没有提前对系统进行测试并确认相关检修顺序等诸多因素交织在一起最终导致了误报的发生。 以上事件说明无论使用什么样的系统,只要是人为操作,失误总是在所难免的。所以说,在构建系统时,必须将“人类是会犯错误的”作为前提。对于系统中人为失误的应对措施,4.1节将会做详细介绍。