宿迁医改始于六年之前。当时的消息很夸张：一个500多万人口的地区把所有公立医院全部卖光了。无独有偶，“卖光”的事情在地方国有小企业改革中也出现过。那是1993年，山东诸城272家地方国企悉数卖给了职工和经营者。一时间，“诸城模式”吵得凶，主政的官员陈光甚至因此得名“陈卖光”！据说后来由时任国务院副总理的朱镕基亲自率队考察，事情才平息下来。 经验说，凡被高度简化的“模式”，必省略了大量可以帮助公众理解事件本质的关键细节。诸城如此，宿迁也不例外。去年夏天，一个偶然的机会遇见宿迁地区主政人仇和。我看机缘巧合，请教为什么要卖医院？仇和说宿迁实在穷，财政投给医疗的钱杯水车薪，一点也不管用。我又问卖医院的收入干什么用了？他说全部用于防疫和公共卫生。是了，事情总有个前因后果。堂堂一个大地区的头头，不管不顾非卖医院不可，总有什么道理吧？至于他说的是实还是不实，各方调查验证就是了。 与仇和交谈时，医改方针正成为全国性的热门话题。先是国务院发展研究中心的一个课题组提出报告，称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着，卫生部高官连续发表谈话，宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。一唱一和之间，老百姓和社会舆论对医疗服务现状的不满和抱怨似乎一下子就有了“出口”——“市场化改革”才是“看病难、看病贵”的罪魁祸首，幸亏有关部门正在拨乱反正，重建“政府主导”医疗模式在即，可望救万民于水火。 如此大气候之下，宿迁医改面临的压力可想而知。也是一个不断重复出现的现象：行为权界定不清楚的地方，“话语权”必有惊人强大的威力。不管全国范围的“市场化医改”是否真有其事，给2003年就卖光全部公立医院的宿迁加戴一顶“市场化”帽子，看来是再容易不过的事情了。讲起来，我对上面“说法”一变、底下犹如泰山压顶的事情也算略知一二，可是爱莫能助，唯愿仇书记吉人自有天相吧。 不料过了还不到8个月，舆论就出现转机。3月27日，《中国青年报》发表了记者黄勇撰写的长篇报道《江苏宿迁首次回应卖光式医改》。这份当年发表过《话说陈光》和《再说陈光》——为诸城国企改制讲了公道话——的报纸，系统报道了宿迁医改以来大量鲜为人知的实情： ●“全市135所乡镇以上公立医疗机构，有134所完成了产权置换……实行民有民营。拍卖所得的近4亿元的资金，进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上。” ●“在医疗领域，政府当裁判、教练和导演，不当运动员和演员，各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办”；“政府全额出资办公共卫生”；“在全市100多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院，防保所履行公共卫生职能，由政府主办”。 ●“绝大多数医院选择了营利（医院）性质”，但是在宿迁医改的发源地沭阳，也出现私人股份制的“非营利医院”，并打出“公益牌”如“挂号免费”、“绿色通道”等政策，甚至引发了该县医疗市场的“公益竞争”。 ●“改制后……有效解决了公立医院的一个‘顽疾’——红包和回扣。” ●“医改5年来，当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有，目前已覆盖全部农村人口的90%以上，人均年标准为50元，全国领先。” ●“2002年沭阳县人民医院的人均门诊费用是4445元；改制后至今降到了3923元；平均住院日从115天下降到86天，但医院的收入，已经从2002年的4830万元，迅速攀升到8140万元，光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元。” 报道在结尾的地方说，“记者目前能看到的只是，过去公立医院沉积的许多弊端，的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治”。这当然不是断言宿迁医改已经大功告成。相反，“无论是宿迁方面或者是相关专家、官员，还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难、看病贵问题”。“正如宿迁卫生界一位人士所说，‘还需要相当长时间的摸索’。” 三天之后，权威的新华网就发表了对上诉长篇报道的署名评论。意见当然还是不一致。不过，意味深长地被排列在前的肯定性意见，开门见山就说：“原来几年前我们对宿迁医改的了解是十分片面的，因为我们一直斥为‘卖光式’、完全市场化的宿迁医改根本不是‘宿迁模式’的全部，仅仅是其中的一部分而已。他们对全市135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换，实行民有民营的同时，还实行了以‘四分原则’为主要内容的配套改革，即管办分开、医疗卫生分离、医防分设和医药分家。而正是这‘四分原则’才使政府找准了管理角色的定位，找对了医疗卫生事业发展的方向。” 屈指算来，中央权威媒体发表高度肯定性的报道评论，离卫生部访宿迁官员对当地卫生局长放出的那句重话——“你还是不是一个卫生局长？”见雷剑峤：《卫生部调查宿迁激进医改》，载《南方周末》，2003年10月23日。——满打满算还不到三年。舆情转得那样快，好事来得那样急，可不敢说是福还是祸。也是经验说的，推进复杂改革的上佳状况并不是在“好得很”的呼声中高歌猛进，而是在允许探索、不能一棍子打死的前提下，批评、指责、质疑不断，逼得改革的为政者更谨慎、更周全。反正不管叫什么改革，事关民生的事情，总要经得起历史检验才最后算数。 所以4月份听说有一批经济学家要到宿迁调查，我就不免心存期待。该项调查的负责人李玲教授，是同事，是我当下供职机构的副主任。略知近年医改风云的都知道，李玲教授还是主张“政府主导”医疗模式的领军人物。究竟是她影响了卫生部官员，还是卫生部官员影响了她，抑或他们互相影响，英雄所见略同，我就不知道了。不过这并不重要。我以为重要的是，宿迁医改实践摆明不符合李玲的政策主张，以专业知识为背景来挑宿迁医改的毛病，也许别有见地；要是宿迁医改的实践者能够从善如流，从中吸取、转化出建设性的意见，把事情办得更好，岂不是皆大欢喜？ 署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》（以下简称《报告》），终于公开摘要发表在6月22日、23日的《中国青年报》上。因为不知道摘录的准则，我想还是读到了原版的全文才算。后来李玲教授的网页刊载了《报告》全文，赶快下载拜读。好在是熟悉的同事，客气话可以全免，不妨单刀直入写下我对这份报告的读后感，一共也就是四个字——大失所望。 不妨先说明一点，我并不同意有的批评意见，认为《报告》的问题在于作者带了太过明显的先入之见。李玲教授主张政府主导，大家都知道。要是到宿迁几天就变成一个“市场主导”论者，也太不真实可信了。另外，将心比心，谁又敢说自己完全没有先入之见？拿我自己为例，还不是从听说宿迁医改的第一瞬间起，顿时就觉得胸中出了一口闷气——说医疗卫生非公立医院注定不行，现在有一个500万人口规模的全盘民有民营医院的实验，看看到底行不行？你看，我还没有直接观察过宿迁医改，竟然就有这等念头，不是先入之见又是什么？ 我认为先入之见并不一定妨碍从事科学研究。关键在于，是不是把常人难以避免的先入之见——不管从何而来的——始终放在“有待验证的”地位来处理。我拜服的研究高手，不是没有先入之见，而是清楚地知道先入之见难免，而越是自己偏爱的先入之见，越要反复敲打、施以最严格的验证。从这点出发，我对《报告》最大的意见，是他们可能对自己“只有政府主导才能解决医疗卫生问题”的先入之见偏爱至深，而验证工作的规格却过于大意和马虎了。欲知详情如何，听下文分解吧。 2006年7月17日也谈宿迁医改（下） 上文谈到，拜读了《江苏省宿迁地区医改调查报告》（以下简称《报告》）之后，失望之情油然而生。为什么呢？开门见山第一点，作为一份调研报告，经作者亲自考察的事实性材料怎么可以如此之少？翻阅一下，《报告》引用的反映地区普遍状况的数据，几乎全部是已发表的报道。不是说不可以利用二手资料，但既然是“近十位卫生经济学者和学生”的专项调研，总该对不同来源的各种“数据”做一点梳理、审核、订正、补充和规范性说明吧？可惜没有。有的地方，干脆连出处也懒得交代。 因为《报告》涉及的主题——宿迁医改究竟效果如何？——读者总想知道这个地区家庭水平的医疗开支、占消费总支出的比例以及在医改前后的变化。可惜没有。搞不成全地区的，有个小样本也好，再不然就算只拿到几类住户的医疗开支数列，总也聊胜于无？可是，翻来翻去，连一户资料也没有看到。 能够读到的第一手资料，却是这样的：“根据我们的调研，宿迁的医生的平均工资由原来的2000元上升到3000—4000元”——这是在多大范围、以什么调查方法得到、反映哪一个时间段的“医生平均工资”？为什么平均数竟然是上下差了1000元的区间值？再有，凡“投资”、“回报”和“回报年限”这类专门性很强的指标，《报告》皆以“据（某某院长）说”为凭，把这类“数据”拿出来说事，作得了准吗？写经济散文也不敢这样下笔，何况叫调研报告。 故事——也叫“案例”——讲得好也行。可惜也不容易读到一个比较完整的故事。别的不提，《报告》指名道姓的宿迁医疗机构共7个，但以“某医院”或“一些医院”、“不少社区医院”等代称出现的，则多达二十多处！经济学者就可以不管记叙文的基本要求？如果事件太敏感，怕有什么不良社会反应，那又何必公开发表？更何况，文中居然还有如下表达——“这是我们在宿迁某医院就诊的时候亲眼所见（该医院是当地最好的医院之一）”——或明或暗之间，似乎立志要考验读者的破案能耐。 从《报告》的立场出发，处理肯定宿迁医改的论据，马虎一点也就罢了。可是，否定性、批评性意见的根据，怎么也可以如此随随便便的？譬如，说宿迁医改的基本思路是“全面市场化”（《报告》中另外的用语是“私有化”），究竟凭什么？上文所引《中国青年报》3月23日发表的长篇报道清清楚楚地交代，宿迁医改的基本思路是政府仅仅不再直接主办那些徒有其名的“公立医院”，但仍然集中于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系的建设。这样的改革思路，可以不同意，也可以批评，但是为什么非要冠之以“全面市场化/私有化”这样一顶政治上显然不正确的大帽子呢？ 说宿迁“已经很明显出现了‘医疗装备竞赛’的趋势”，这是什么意思？不错，《报告》罗列“各家医院都努力扩大规模，纷纷上马高、精、尖的设备，规模稍微大一点的医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也都购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备”。问题是，这些现象与宿迁医改究竟是什么关系？在那些没有发生类似宿迁医改的地方，或者在《报告》倾心的“政府主导模式”下，难道就没有“医疗装备竞赛”的现象？ 讲起来很有趣。当“近十名卫生经济学者和学生作为患者去（宿迁）各医院就诊”时，发现“看头痛或腿痛，几乎所有医院都要求做CT”，说胃痛呢？“大多数医生都说要做胃镜”。于是，《报告》就咬定宿迁出现了“医疗装备竞赛”和“医生诱导病人多做检查和手术”。设身处地想一想，如果我是宿迁一个医生，面对一批从未谋面、所以也没有任何健康和病史记录的“患者”上门看头痛、腿痛和肚子痛，我应该怎么应对？是凭患者们的自述就开方子？还是搭脉、看舌苔？或者干脆奋笔疾书五个大字——“死病无药医”？！说得很轻巧——“宿迁这样的贫困地区，最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务”——人家真拿低成本来应付你，回来写报告又该如何措词是好？ 还有什么“乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量”。这笔账，怎么也算得到宿迁医改的头上？是不是不闹医改，宿迁农村的基层医疗队伍就很强？那里的医生连同其他医疗资源就没有、也不可能向城镇流动和集中？不谈梦中理想，究竟有哪一种现实体制真正做得到“城医下乡、乡医下村”？就是20世纪60年代毛主席他老人家对“城市老爷卫生部”大发脾气，把城里的医生统统哄到农村之后，人们看到的也是生产队的（赤脚）医生最差，大队的其次，好的医生一定在省城、北京和上海。要宿迁医改对医疗资源的城市化趋势负责，公允吗？ 读来最薄弱的部分，当属《报告》的调查结论——“目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重”。判决下得如此斩钉截铁，不免令人欣赏。可是查问根据，还是空空如也。请看，《报告》一方面承认宿迁医改之后，“挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降”；另一方面，又引用报载材料指证“许多医院的收入大幅度上升”。把这两个现象合并到一起，《报告》就断定，既然医院的收入来自患者的开支，那当然就可以说老百姓在宿迁医改后的“医疗负担反而加重”了。 且慢。价格变化了，医疗需求的量有没有变化？要是价格降低，引起需求量增加，那是不是意味着消费者获得的医疗服务增加了？如果医疗需求的量增加了，医疗服务的质也改善了（或者至少没有下降），那么我们是不是应该说，价格下降带来的医疗服务需求量的上升，代表了消费方获得了更多的医疗效用。反过来，只有当价格下降，医疗需求量没有增加，或者医疗服务的质变劣，患者花费了更多的钱财但买不到相当于原来的医疗服务，我们才可以说医改损害了患者的福利。 可是《报告》未做任何经验性验证，就贸然宣布，“宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求（应该是“医疗需求量”——笔者注）不可能如此持续大规模地增加”。哪来的“不可能”？——价格下降以后，原先宁忍病痛也不求医的那部分患者，是不是开始去医院看病？医疗机构增多并引发服务竞争的增强之后，原来被“看病难”抑制的那部分医疗需求，有没有得到释放？过去跑到宿迁以外地方看病的，现在是不是回流了一部分？诸如此类，既然到了现场，机会难得，下手调查查证呀！ 可惜没有。笼统地问人家看病贵不贵——哪还需要跑那么老远去问的？贵、贵、贵，永远贵！要掏钱的事，没有说便宜的。真正要回答的问题是：当地患者为了获得同等数量、质量的医疗服务，是不是因为宿迁医改而变得更贵了？《报告》回避这样含义清楚的问题，只是笼统地说，“一些当地居民……对看病的总体感觉还是贵”!证据是，“在走访一家医院的时候，我们询问一位农村老年患者，老人朴实的回答让我们深受震撼：‘在医院钱就像纸一样！’”老汉讲得不错，自从金本位结束之后，全世界的钱都是纸的。但是，这不是医改要解决的问题。欲评价宿迁医改，至少要比较医改前后，钱在那里是不是变得更像纸了。让我“深感震撼”的是，《报告》居然用如此文不对题的“证据”来回避真正的问题。 最离奇的是，《报告》白纸黑字记录了当地卫生局关于医改后医院收入增加的解释，却好像完全听不懂人家的意思。请看，“宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三个方面：（1）医疗服务项目的增加，医院的收入也就增加；（2）病人结构调整，医改后有些大病也能治了，手术也能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高；（3）病人总量的增加，门诊人次、住院病人都增加了，因为一些外流病人被吸引回来了。”人家分明在说宿迁医改之后，当地提供了更多的医疗服务，满足了更多的医疗需求。可是《报告》却说，“这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入”——这不能不再次令我这样的读者深感震撼。 看起来，《报告》对“政府主导的医疗模式”的偏爱，以及对所谓“全盘市场化的宿迁医改”的厌恶，均达到了根本不认为还需要接受任何经验检验的程度。因此，我认为《报告》对宿迁医改否定性的评价，并没有以可靠的、合格的验证为基础。这份结论先行的《报告》既已公开发表，我们就有理由要求作者提供进一步的调查、研究、分析和说明。 2006年7月24日管办合一是症结所在妨碍我国医疗服务资源动员的，不是医疗服务方针，而是现行医疗管理体制。道理简单，公私并举、中西医并重、兼顾城乡的医疗服务方针，横竖是要经过现行管理体制才得以贯彻的。体制有障碍，方针再写得头头是道，也落不到实处。 现行医疗服务体制的最显著特色，是管办合一。什么是管办合一？就是政府的卫生行政主管部门（从卫生部到各地卫生厅、局），既办医院，又管医院。此种管办合一的体制，经历了某些变化，但最为人诟病的特征——行政权力部门集裁判、领队、教练等多种角色于一身——却没有根本改变。 说起来，管办合一大有来历。在理论构想方面，1917年列宁在《国家与革命》中规划未来苏维埃经济的论述应该是原创：“全体公民都成了一个全民的、国家的‘辛迪加’的职员和工人。”“整个社会将成为一个管理处，成为一个劳动平等、报酬平等的工厂。”虽然在实践中，掌握国家政权后的列宁并没有马上照自己原来的构想办事——而是搞了承认多种经济成分的新经济政策——但是，国家充当超级公司来组织整个经济、文化和社会事业，还是作为经典的社会主义制度设计而存留史册。 传统计划体制就是把整个社会变成一个超级公司。这家国家超级公司，同时也是超级邮电局、超级学校和超级医院。一切都是行政主导：规划、布局、投资、人事、编制、技术规范、收费费率——如果还需要收费的话。在这个体制下，社会管理与公司内部管理之间没有区别，因为“整个社会”成了超级公司，社会管理就是“公司内部的”管理了。 通俗一点讲，这套高度合一的管理体制是一套“管自己人”的体制。因为一切都是国家投资、国家建设、国家任命、国家控制——除了国家的“自己人”，这个社会再也没有“别人”了！“管自己人”是最为直截了当的管理模式，所有目标传递、资源动员、责任分解，靠的只是命令和指令。由于都是自己人——公司人、公家人或国家人——所以可以用命令来指挥。于是，该体制最流行的管理用语就是“不行，我就撤了你”。是的，还有什么比不让你当自己人更严厉的惩罚呢？ 在战争和其他紧急状态下，命令体制的有效性也许毋庸置疑。可是，用这套命令体制来满足和平时期千百万普通人不断增长的、多样化的经济文化需求，至今尚未被证明有什么“优越性”。20世纪的经验证明，命令体制的信息成本极其高昂，由中央计划当局下命令组织整个国民经济和社会生活，出错累累而纠错能力低下；层层被命令的活动主体，缺乏清楚的权利边界，没有稳定的利益预期，也就没有充分的动力积极提供产品和服务。信息匮乏和动力不足，仿佛构造了一个“缺氧”环境，难以指望这套体制充满活力。 命令体制很难变革的原因，仅仅是因为它造就了巨大的既得利益。世界上很难找到如此把权力和责任分开的制度：下达命令的机关和官员高高在上，负责具体事务的却永远是“下面”的单位——从工厂、矿山、学校、医院直到扫垃圾的环保所。作为权力高度集中体制的副产品，命令体制的评价体系也是自上而下的，所以，除非“上面”和“上面的上面”有所警觉、有所发现或有所怪罪，那些下命令的机构和官员常常无须为他们的命令负责——所有发生的问题，反正唯“下”是问。 我一直觉得这是逻辑上的一个挑战：为什么“管办合一”体制居然把权力和责任分解得如此干脆利落？自己得出的解释，是“整个社会”一体化使然。想想看呀，市场经济里跨国公司的老总和高管，不也大权在握、高高在上吗？他们不也每日每时下达命令要“下面”执行并负起责任的吗？他们不也服从一种叫做“公司政治”的生存准则，尽一切可能文过饰非、推过揽功吗？ 是的，大公司的CEO（首席行政官）与政府机关的官僚看起来颇为相似。但有一点区别：市场里的公司再大，也山外有山、天外有天。做错了决策、用错了权力，恰恰为虎视眈眈的竞争对手——无论明面的还是潜在的——提供了最好的机会。是的，“大老板”尽可一意孤行，但“胡来”总有限度，到了血本无归时，阁下只得出局、到此为止就是了。也因为市场上有对手在，组成公司的一切资源——从股份到员工——皆有“敌”可投，容不得老总为所欲为。 “整个社会”组成的超级管理处就没有上述“缺点”了。这里只有一个主体，场内没有其他竞争对手，也就没有对管理决策的任何外部压力。国家代理人用全社会的资源投资和经营，成败得失或有使用价值的比较，却没有价值的权衡。也许“健全的民主”才能决定不同使用价值的优先顺序——虽然阿罗不会同意这一点——但在逻辑上，由无权合法拥有生产资料的公民组成的社会究竟怎样建设民主，还是一个问号。在经验上，苏联式的中央计划体制既没有健全的民主，也没有充分的市场。结果，超级管理处的决策大权，日益远离对决策后果应负责任的牵制。天地良心，沾上了这套体系的甜头，谁还会赞成改革的？ 这套制度只有在运转不下去的时候才可能发生改革。就是说，危机是改革的真正动力。当然，什么算“危”、什么算“机”，永远见仁见智。因此，观念、判断、理念，以及有改革意识的政治家、事业家，就成为改革形势成熟的主观条件。拿中国人熟悉的一个小故事看，要是老百姓可以在传统国营商店里买到称心的瓜子，哪里轮得到芜湖“傻子瓜子”登堂入室？当然，若没有邓小平用他的权威和智慧讲一句“不要动他”，再多的“傻子”也撼不动全盘国营制的一统天下。 政企合一、管办合一的制度就是这样来的。医疗服务体制，不过是整个社会超级管理处的一个子系统而已。说卫生部（厅、局）主办医院还是主管医院，没有什么差别。反正办者就是管者，普天下的医院和其他医疗机构都由卫生部（厅、局）规划、布局、设立、任命、指导、指示、检查。也是仅此一家、除了“自己人”再不容别人开医院，所以权责分离就与生俱来。在这套体制下，任何一个从不会看病、也不曾管理过医院，或从没管好过哪一家医院的人，一旦有幸当上卫生官员，立刻就可以对“下面的”医院发表滔滔不绝的、颇有指示意味的意见来。 把这套管办一家、权责分离的体制撕出一道口子来的客观力量，是政府医疗卫生开支的严重不足。我们已经做过简略的回顾，即使在现在某些不着边际的专家引为理想的计划时代，医疗卫生资源也严重短缺，顾得了城就顾不了乡，或者顾了乡就顾不得城。那个时代没有“看病贵、看病难”的说法，主要原因是城乡居民收入的水平低下，所以医疗服务需求被压在了更紧迫的日常需求之后。次要原因还有不少，比如没有今天这样的可随意发表匿名意见的互联网，应该也可以算其中的一条。 真正让传统体制陷于普遍困境的，是上期评论指出的城乡居民收入增长带来的医疗服务需求膨胀。财政性医疗卫生开支再也难以满足日益增长的医疗服务需求，于是，“医改”才提上日程。不过，迄今为止，“管办合一”仍然是我国医疗卫生体制的基本特色。它只不过发展到了一个新阶段：行政主管部门没有足够的钱办医院，但仍然坚持“管办合一”！具体做法，就是允许患者扩大自费比例，要求医院“以药养医”和“市场化收费”，但行政权力还是牢牢控制着医疗服务的准入、尤其不欢迎社会各界办医来与“自己人”——其实是“自己”想怎么管就怎么管之“人”——竞争。 看来新版的管办合一，权力更集中，责任更下移。君不见天怒人怨的“看病贵、看病难”，舆论的矛头所向，不是国家财政拨款太少，就是医生、院长良心太坏。风助火势，“管办合一”终于演变成了“包而不办”，也构成当下全部医疗问题的制度基础。 2007年8月20日宿迁医改的普遍意义仿佛出人意料，在全国率先打破医疗卫生“管办不分”体制的，居然是江苏北部的一个落后地区——宿迁。完全不出所料，触动深层制度矛盾的宿迁医改，引发了潮水般的抨击、责难、负面评论和质疑。但是，毕竟发生在早就经历过改革风雨的21世纪开局之时的中国，毕竟不少人懂得实践的价值，也容得下从实际出发的宿迁医改的探索和尝试。结果很圆满：做得通的事情，最终一定说得通。本文要说的，是宿迁医改的普遍意义。 宿迁医改首先是特殊的。今年7月底，北大几位同学到宿迁调查，邀我同行。我们访问交谈的，从村医、乡镇卫生院和医院的院长和医生、市县卫生局局长、城市各类医院的院长和医生，到宿迁市委、市政府的领导人，总共有几十人，中心话题当然是医改。回来翻看访谈记录，所有这些当事人热衷于告诉我们的，都是宿迁的实际情况，以及针对当地实际情况而选择的宿迁医改方略。 最特殊的实际，是人口多、财政穷。宿迁1996年建市，500万人口。但到1999年，全市本级财政收入只有59亿元，加上中央和省的转移支付，财政总收入不过10亿元，但财政总支出却达14亿元。何以有如此之大的缺口？原因很多，不过首推“财政供养人口”太多——1999年全市有整整11万之众！这里所谓“财政供养人口”，就是法定靠财政开支维生的人口，俗称“吃财政饭的”是也。其中，主要是公办教师、官员以及公营事业单位的职工。 也是如假包换的规律：经济越落后的地方，人们吃财政饭的动机就越强烈。访问期间，同学找来一份沭阳县（宿迁市人口最多的一个县）的资料，但见密密麻麻记载着263个县级事业单位，共涉及编制好几千名！还有超编的呢，再加上县级几大班子编内和超编的公务员，加上乡镇一级编内和超编的公务员、事业单位职工和离退休干部，全部“财政供养人口”的数量，实在惊人地庞大。 结果，政府包办的事务受双重拖累而无法办好。其一，政府陷于“吃饭财政”的困境，除了供养财政供养人口以外，拿不出多少财力来办事；其二，盘踞在各路要津的“公家人”，财政饭吃不够就转向“吃服务”——凭行政垄断的公权力搞形形色色的“创收”名堂——不但提供不了产业和事业发展需要的服务，反而徒然增加制度运行的成本，损害整体经济利益。如此“生之者寡，食之者众”，怎样谈得到发展经济和各项社会事业？ 知易行难。此种“越穷越吃、越吃越穷”的局面，即便认识到了也很难解决。关键是既得利益没有出路，于是也就没有退路，唯有把财政饭吃到底。横竖经济再落后，也不能没有政府吧。什么“小政府、大市场”，一张白纸怎么画都无伤大雅，但对于已经进入了财政供养人口队列的人来说，“改革”岂不就意味着夺人饭碗？ 这就是宿迁医改的背景：财政穷、吃财政饭的人多，所以那些一向由政府包办的事务，包括教育和卫生医疗，就变成了本系列评论说的“包而不办”——政府办不好，也不动员社会力量来办。不过，这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方，都有类似现象，都有类似的问题。 宿迁真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程，诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过，我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力，放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪，出身于政府包办一切的计划体制的国家，就连“市场化取向”的改革，也只有在政府主导下才可能发生。 一年前我在本报发表《也谈宿迁医改（上、下）》，向读者介绍时任宿迁市委书记仇和，笔下毫不掩饰对这位剑及履及的改革人物的拜服之情。此次到宿迁实地访问，差不多见人就问对仇和的评价，连清晨马路上的“摩的”司机也不曾放过。听到的反应令人高兴：没有仇和领着大刀阔斧地改革，宿迁不会有今天的面貌。其他故事按下不表，单说宿迁医改就发轫于沭阳，而沭阳改革医疗卫生体制的第一推手，就是时任县委书记的仇和。 仇和与他那个推进改革的班子，并不是一群鲁莽的改革家。他们无意为改而改，而是要实实在在解决宿迁面临的难题。不消说，他们深知惊人庞大的财政供养过多人口的机制，既是宿迁发展的制约条件，也是宿迁改革的制约条件。不改革这一点，宿迁发展不起来；贸然发动全面进攻，倘若“破坏了稳定”，就什么也不要谈了。 宿迁的办法是庖丁解牛，即对大而无当的政府职能进行分解，区别哪些非由政府承担不可，哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医疗卫生，就是把办医者和管医者分开，把医疗服务与公共卫生服务分开，把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是后来著名的宿迁医改“三分”准则：“管办分离，医疗卫生分策，医防分设”。 为什么“分”字当头？仔细体会，与非常有限的政府财力有关，更与宿迁主政者急切地要改变当地医疗服务落后的状态有关。说得“理论”一点，这是理性——在约束条件下求大——的改革行为。通俗一点的表达，就是要把仅有的一点钢用在刀刃上。就是说，精心区分轻重缓急的宿迁医改，“穷”的约束是必要条件，“变”才是充分条件。 横竖就这一点财力，用到哪里才能最显著、最持久地改善医疗卫生落后面貌？宿迁的答案是政府集中医疗卫生的行业管理，开放有监管的医疗服务市场，同时集中财力，一手提供公共卫生服务，建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系，一手组织多种形式的医疗保障，包括向需方——首先是低收入人群——提供医疗补贴。抱病向我们介绍情况的市卫生局葛志健局长说得清楚，宿迁医改是相当完整的一套，哪里只是“卖医院”而已？ 是呀，总要问个青红皂白吧。听得一个“卖”字就情绪失控，非要横加讨伐，岂不是师出无名？我们此行的调查报告，同学们自然会写。这里不过记下简要的六点，为这个一度搅动全国医改的案例录以备考。 ●宿迁市卖掉公立医院的缘由，既为政府集中有限财力办公共卫生，也为行政当局“不当运动员而当裁判”。 ●即使在宿迁这样的落后地区，政策对头，可动员的社会办医力量就非常可观，这不但表现在原公立医院整体以远高于账面净资产的价格转让，表现在转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充，而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来，2006年全市医疗卫生资产204亿元，是改革前2000年年初的412倍，其中非政府机构的资产1371亿元，占67％。 ●开放准入的竞争环境，加上必要的“裁判”监管，医院服务的品质和技术水平得以提升，服务项目得以增加，费用得到控制，综合表现就是区内医疗服务的需求量上升，原先外出的医疗需求回流。 ●政府盘活医院资产的财务收入，悉数进入专项基金，全部用于公共卫生的开支。今天，宿迁市的卫生防保资产，已从1999年的4100万元，增加到597亿元，新建、扩建了五大中心，显著增强了公共卫生的基础设施。 ●在全部乡镇分设卫生院和医院，前者是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构，并通过政府购买服务的路径，将公共卫生服务网络延伸到村庄；后者是承担一般医疗服务的民营机构。 ●政府增加了用于医疗保障的开支，特别是完成了90％农村的新农村合作医疗覆盖，并适当提高了城镇职工医保的水平和覆盖范围。 区区在下被划为“市场原教旨主义”久矣。可是很奇怪，此次实地看宿迁医改，我的重点不在“放出来的医疗服务市场”，而在政府坚守的公共卫生领域。我认为宿迁医改真正办得对头的地方，是把政府很有限的财力和管理精力，集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。为了做到这一点，宿迁政府必须从“办医院”的立场后撤。一鸡死，一鸡鸣，卫生局长不再当“自己的”医院的总院长时，才可能担当公共卫生服务的提供者和组织者，以及医疗服务市场的公正管理者。 因财政穷逼出来的宿迁医改，是不是等到财力富有之后，就还要改回去？这等于问，宿迁医改有没有普遍意义？我们见过的市委书记、卫生局长、院长和其他宿迁人士，对这个问题都没有肯定的回答。他们仿佛事先商量过，一律说宿迁医改不过是从当地实际情况出发的一种选择，只是地方的特殊，不代表全国的一般。对这一点，我有根本不同的意见。理由吗，请感兴趣的读者先想，我们下文交换意见。 2007年9月3日公共卫生是政府首要责任开门见山，我认为宿迁医改的全国意义，首先在于这个地方的医改框架很完整：政府退出包办医院和一般医疗服务，集中财力和治理能力负责公共卫生、医疗服务监管、建设医疗保障网。这“一退三负责”，逻辑井然，比纸上谈兵的那些“医改方案”高明多了。让我从歧见较小的地方开始阐释吧。 自亚当·斯密发表《国富论》后，政府究竟承担多大的经济职能，一直是长兴不衰的话题。不少人认定，斯密主张“守夜人”式的“小政府”；还有人则认为，斯密的主张早就过时了。我自己的体会，这些见解都似是而非。斯密的贡献不是他个人对政府尺寸大小的好恶，而是提供了分析政府功用的一个经验科学的视角——政府究竟承担哪些职能以及选什么样的方式来承担，才更为“合算”，即更有利于国民财富的增加。见周其仁：《守夜人的经济学说》，收于《真实世界的经济学》，北京大学出版社2006年版，第215—218页。 “小政府”的理念当然不错。不过此“小”的含义，应该是“能小则小”。任何社会都少不了政府，所以政府连同其全部预算花费，总构成社会的一项成本。争取利益不能不付代价，这是谁也不要空想能把很费钱的政府完全省掉的原因。人类可追求的，不过是尽可能以较小的代价求得较大的利益。这就是说，争取同等的利益，政府作为必要的成本，能小则小，愈小愈妙。问题是，“小政府”究竟可以达到什么程度，要根据实际的约束作具体分析，离开经验的基础，纯想象出来的玩意，于世无补。 以医疗卫生为例。有人主张政府全包，有人主张贵人自理。两个极端之间，还有无数亦此亦彼的意见组合。我对所有这些“主张”都没有兴趣，因为若不把约束条件加进来，什么“主张”也不错——反正都是空谈，怎么好听怎么说，是不需要认真讨论的。 宿迁医改就不同了，那是在真实约束条件下的行动。宿迁人清楚地问了一个问题：给定当地财力弱的现实，什么才是政府首先要负责的卫生事务？他们的结论：首推公共卫生。忍不住要点评一下，问题好，答案精彩，不过应该不是宿迁人智力超凡，而是他们面对着挥之不去的约束条件。介绍过的，不到6亿元财力的地方，却有11万财政供养人口——政府养自己都困难，包办一切又从何谈起呢？宿迁逼出来的路子是，既然1个指头按不住10只跳蚤，那就选一只非由政府按不可的吧？这里所说“非按不可”，是政府不按，别人一般不会去按；倘若谁也不去按，那一只跳蚤就足以酿成大祸。 于是选公共卫生。不是说私人卫生不重要，更不是说个人的疾病——病贫相交使许多个人和家庭陷于苦难——政府可以不管不顾。问题是限制条件。真的没有财力限制，政府把每个公民的美容都包下来，我也没有意见。说句打趣的话，美容也不仅仅是个人私事哟——在下面目可憎，不幸被你看见，惹得阁下不舒服，这不是某些人常挂嘴边的“外部性”，又是什么？ 问题是，外部性有不同的“级别”。不美容有碍观瞻，是外部性；不讲个人卫生，身体散发异味，是外部性；感冒、咳嗽传染他人的，也是外部性；流感、传染病影响一大片人，还是外部性！等到瘟疫出场，赤地千里、十室九空，“万户萧瑟鬼唱歌”，也不能不说是外部性！问题是，不分轻重，“凡外部性一律要政府出场”——难道就不怕政府的代价太大了？对那些实在付不起大政府大代价的地方，要政府包办全部外部性，岂非空中楼阁？ 宿迁医改无非是要走下那座空中楼阁。他们被现实局限逼迫，非区分事情的轻重缓急不可。所谓决策的“优先顺序（priority）”，离开具体的限制条件是永远不知所谓的。宿迁的经验是不管泛泛的外部性，他们把问题倒过来问：哪一种外部性非政府对付不可？ 问题好，正确的答案就来得容易。非要政府对付的卫生外部性，是公共卫生，特别是传染病的防御和控制。此次访问宿迁市结核病防治中心，主事人告知，每个传染性肺结核病人每年约传染易感染者15人，被感染者中约15％在近两年发病，发病者中又有约40％将成为新的感染源。宿迁的结核病发病率高于江苏和全国水平，2000年调查的结核病涂阳患病率（即传染性结核病）为每10万人中有31873人，推算500万人口中有16675人。要是这些传染性病人不得而治，过2年就是30015（16675×15×2×015×040）人；再过2年，54027人！ 有病不治的成因很多，或患者不知自己的毛病有传染性，或知道了也没有钱治疗，或知道也有钱但就是得不到方便的治疗。不幸的是，无知、缺钱和少医，常常合并到一起发作，把落后地区和贫困家庭拖入贫病交加的困境。更严重的是，传染性疾病可以把许多原本健康的人也“拖下水”，传而染之，祸害无辜，损伤他人甚至整个地区乃至一个国家的生产力。 这就带出为什么非要政府出手对付传染病的理由。很明白，不论有意还是无意，传染别人得病，与侵犯他人财产和人身的行为无异，政府不出头制止，社会不会有秩序。从这点看，公共卫生与国防、治安等事务类似，人民缴税购买政府提供维系公共卫生的服务，正如人们缴税购买国防和治安服务一样。 希望没有夸大其词。因为人类至今还不能完全免除流行病和传染病的袭击。2003年的“非典”就是一例，讲起来传染率不如肺结核，但奇高的死亡率连医生、护士也不能幸免，却实在令人恐怖。要不然，偌大一个北京城，怎么可以搞到一时间街上几无行人！还有全球范围此起彼伏的疯牛病、禽流感和其他怪病，仿佛“黑死病”时代重新来临。读过UCLA医学教授JaredDiamond的书，论证当年欧洲人征战新大陆，90％的美洲土著是被欧洲人带去的传染病“解决”的！防病毒与防敌国入侵的道理相通，适用的组织机制也相通。 医学史说，对付病毒流行最有效的办法，是实施隔离。谁都知道人口流动的好处巨大，但为了制止病毒横行，有时就要付出停止人口流动的代价。试问，没有强制力，谁能制止有巨大经济收益的人口流动？“非典”时期，杭州街道的老太太发挥了大作用。不过倘若没有政府授权，没有合法强制力为后盾，老太太哪里能禁止年轻人出门挣钱？ 这就点到了政府的特征——唯一拥有合法强制力的组织。此乃社会利器，不可滥用，也不可当用不用。涉及生命和健康，凡“一人做事一人当”的事，一般无须强制力出场——政府甚至不能用强制力禁止自杀——可是对于健康方面种种“他杀”行为，政府不动用强制力，人类社会就不免要遭大难。 常识说，对付呈指数增长的流行病和传染病，越早采取措施，收效越显著，而最有效的，还是预防。这是因为，比起大规模扩散之后再采取行动，预防和早加控制的成本低得不可以道里计。但是，预防和早加控制，又谈何容易？第一，要有可靠的信息和及时、准确的专家判断，否则瞎折腾几次，再喊“狼来了”就没人听。第二，防治必须覆盖全社会，在时间、空间上皆不能有遗漏，否则一时一处失守，其他都是白忙。这两件事情，离开有效的政府强制力，都不足成事。好比现代国家必建常备军，不能等兵临城下再招募战士。这是斯密论证过的。 从公义和效率两个侧面看，公共卫生都是政府的首要责任。中国的特点，一方面是人口高度稠密，另一方面是公共卫生极其薄弱。改革开放之后，经济自由的扩大推动了人口的大规模流动和重新积聚，带来巨大的收益，也带来严峻的挑战。今日国家卫生工作最薄弱之处在公共卫生，特别是在人口大规模流动基础上的疾病控制和防治。举一个数，2005年全国甲、乙类法定报告传染疾病的发病率，每10万人达26831人（推算全国就是349万之众，未报告的不在内），比1996年增加了615%。 倒是财力捉襟见肘的宿迁看清了这一点，首先强化政府对公共卫生的责任。这个经验有全国意义，因为矫正政府职能的本末倒置，也是全国性的普遍问题。读者不反对交警查办酒后驾驶吧？不过你可知道，2005年全国城市机动车辆交通事故造成的死亡率——不全是酒精之功——每10万人中有914人，可传染病和寄生虫病、呼吸系统疾病、消化系统疾病造成的死亡率，城市居民每10万人中有13657人，农村居民17906人！忍不住要问一句，查办病毒杀人的警察何在？先把非由政府承担的公共卫生责任承担起来，有余力再说其他，好不好？ 2007年9月10日
