最高职责——第3章 前事不忘 后事之师

在人类不懈奋斗的历史长河中，航空业的发展还只是近代的事情。莱特兄弟的第一次飞行是在1903年，仅仅是106年之前。我今年58岁，已经飞行了42年。从此而言，航空真是年轻的事业。我的经历几乎占其开创以来一半的时间。 在过去的106年中，有许许多多的人为此做出了贡献。他们勤奋工作，他们不断实践，他们在工程技术上的不断突破，使得航空业很快地从开始险象丛生的新兴行业成长为各类风险已被控制在很小范围的大众化行业。如今，我们可能使得飞行看起来很容易，但人们不要忘记它曾经并现在仍然是危如累卵。 我并不是说旅客们不应对航空旅行感到安全舒适。我只是想强调，像目前我们的国家每一到两年大的航空公司才发生一次灾难性的空难事故，很容易引起行业的自满。满招损，谦受益。正如中国晚唐诗人杜荀鹤的诗《泾溪》所言“泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾履人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦”。我们的警惕性丝毫不能放松。 远在我驾驶1549航班水上迫降之前，我一直注意研究各航空公司发生的飞行事故，我发现尤其是近几十年的典型空难事故中飞行员们的经验尤为难能可贵。对驾驶舱语音记录器留下的未生还飞行员最后时刻的对话记录，我会认真阅读并深思熟虑。 我如此认真地研究这些空难事故还有另一个原因，那是在20世纪90年代初期，我参加了由全美航空公司几十名飞行员组成的工作小组，研究一项航空安全的新课题，我们叫做CRM——机组资源管理。在执飞1549航班之前，我一直对自己在机组资源管理理念课程所做出来的专业化贡献最为引以为豪。在我们共同努力下，全美航空公司飞行员的文化理念，包括在驾驶舱的对话、领导权与决策权都得以改进。像曾与我共同在研发组工作的朋友、副驾驶杰夫•迪尔克斯米尔（Jeff Diercksmeier）评价的那样：“开始之时只有少数人坚信自己的理念，但最终他们对飞行安全发挥了巨大的推动作用。” 我对飞行安全的兴趣可以回溯到我十几岁刚刚开始飞行的时候。我总想了解飞行员在极富挑战性的飞行中做出的最佳决策。这些飞行员无论男女，都是我竭力仿效的榜样。 所以我总是想仔细地了解飞行员的每个动作以及背后相关的整个细节，并扪心自问，如果我处在那种情形下，我能做得如此成功吗？ 几年前，我曾被邀请在法国举行的一个关于不同行业安全问题的国际会议上做专题演讲。由于商业航空业超好的安全记录，人们让我在两个专题小组讨论会上发言，讨论如何能将航空安全上的努力成果转化到其他行业。我谈到一些其他行业领域已认识到，可以把航空业的安全理念与其业务相结合，进而从中相得益彰。 达到这种高水平的安全，要求整个组织中每一层级的人员都对其做出最高的承诺，而且要持续努力，常备不懈。 作为我们这些飞行员，目前我们担心的是航空公司都面临着巨大的财务压力。今天许多旅客都以票价来选择航空公司，如果一个航空公司的票价比竞争对手低5美元，那客人就会买这家航空公司的。这样的结果便迫使航空公司降低成本，以低票价提高竞争力。这确实是让人们航空出行更便宜了。在客舱中减少免费的服务项目显而易见，但旅客没有办法看到的是航空公司如何在另一些方面削减成本。比如，一些规模较小的支线航空公司通过降低招募机组的标准来达到降低成本的目的，有的给飞行员的年薪才16 000美元。经验丰富的飞行员（他们的经验能够在紧急情况下发挥作用）是不会来这里工作的。 至今，我已经飞行了19 700小时。回想2 000或4 000小时时，我那时也知道的不少，但与今天经验的深度和广度相比却不可同日而语。从那时起，这么多年我磨练技术，增长经验，经风雨见世面才有今天。现在，支线航空公司雇用一些只有200个飞行小时经验的飞行员，让他（她）们当副驾驶。这些飞行员也许接受过附加的训练，飞行的能力也可能不低，但经验的积累需要时间，要一个小时一个小时日积月累，经历多少春夏秋冬才能真正了解和掌握飞商用喷气飞机内在的学问和技术。 还有一个问题。航空公司都曾拥有自己的大型机库，由他们自己的机械师在这里维修飞机。机械师们定期检查、翻修飞机的各个部件，包括无线电、刹车、发动机等。他们了解自己机队里的每架飞机的每个部件、每个系统的细节。而今天许多航空公司把飞机的维修及部件的大修外包出去。问题是，外面的机械师对每架飞机的经验与知识够用吗？如果一个部件送到国外去大修后，再送回来时可靠度高吗？ 客观地说，当这些工作都外包时，维修是在另外的公司完成。航空公司不得不付出更大的努力来管控全部的维修过程，这样才能保证部件和维修的质量已达到本公司手册要求的相同水平。 航空公司每一项业务选择都基于其成本考虑，这有其特殊的复杂性，应当仔细斟酌才行。但有一个问题我们必须一直放在心上，即我们主观上不愿意看到的安全出现问题。 每一起空难几乎总是事件因果链的最终结果。如果任何一个链环出了问题，问题就有可能由此及彼地发展。几乎没有一起空难仅是由一个问题造成的。在许多情况下，一个问题导致另一个问题，进而风险加剧以至不可收拾。航空安全上，我们需要关注整个链条上的每一个链环。 发动机厂商知道，如果有一天他们的发动机撞上了一群鸟，进入进气道的鸟会对发动机造成严重的损伤。怎样解决这个问题呢？制造厂商们便把饲养的大禽鸟事先宰杀掉，然后通过一个气动的炮将已经杀死的鸟打进发动机旋转着的叶片上来测试。以鸟的牺牲来取得数据，进而保护人的生命安全。由于许许多多的机场周围鸟群越来越多，这一项测试是至关重要的。 鸟们当然有资格在广阔的蓝天飞翔，但如果人类的飞行活动越来越多，我们就需要更好地了解这里面的风险，以及如何防止鸟击飞机与鸟的撞击。——译者注。紧随着1549航班迫降后的事故调查中，调查员们也在考虑是否需要改进对发动机验证的标准。 回顾飞行发展的历程，航空领域在安全上的每一个进步都是用血的教训换来的。这有点像我们总是等死亡人数达到一定高值时，才引起公共意识或采取行政措施一样。许多最惨重的空难必然会在飞机的设计、训练、法规、航空公司的运行规则方面引起最重大的改变。 媒体对航空公司空难连篇累牍的报道以及公众对这些惨案的高度反响，有力地推动了政府和航空界对安全的重视。 人们对乘坐飞机旅行有着极高的期望值，他们也应该如此。但是，他们并不总是全面地对待航空风险。想一想2008年全美国因车祸死亡37 000人，几乎每周死亡700人，而我们很少关注，其原因就是每次事故大多是造成1到2人死亡。现在我们可以试想一下，如果每周有700人死于空难事故，这就等于几乎每天都摔一架商用客机。果真如此的话，机场和所有的航空公司就都要关门了。 在航空界，零事故始终是我们追求的目标。为了接近或完成这个目标，我们必须有完整的方案以确保持续不犯错误，即使做到这些要花很多钱也必须。我们必须在过去106年里航空界做出了不懈努力的基础上继续前进，而不能躺在前辈人做出的努力上高枕无忧。我们需要持续地在改进人员素质、完善系统和技术进步上增加投入，以保持较高的安全水平，这样我们才能劳有所获。这一切并不会自然而然地发生，需要我们做出不懈的努力。其他许多产业和职业领域都有着相同的规律。 商用航空是一个涉及多个知识、技术的专业，勤奋、正确决断和经验也都至关重要。我们手中掌握着上百名旅客的生命。飞行员们知道责任重于泰山。这也是为什么早在执飞1549航班之前，我孜孜不倦地学习研究别人的经验，职责所在啊。 当我走进1549航班的驾驶舱时，心中装着许许多多的飞行员们在我之前所做的不懈努力和贡献。 1944年9月20日，两名先驱的试飞员，冒着生命危险驾驶B-24解放者轰炸机（B-24 Liberator）B-24“解放者”轰炸机是美军在第二次世界大战中的一种主力轰炸机，四发远程轰炸机，波音公司制造，1941年交付使用，主要用于欧洲战场,共生产约 18 181架。——译者注迫降在弗吉尼亚的詹姆斯河（James River）美国弗吉尼亚州中部河流。由杰克森河和考帕斯彻河(Cowpasture)汇流而成，在博特托尔特(Botetourt)县北部切过阿帕拉契大山谷(Great Appalachian Valley)，是美国弗吉尼亚州最长的河流，长达340英里公里（547160）。——译者注上。这是整架飞机第一次由人操纵着在水上迫降。像水上飞机一样，飞机在水面上滑翔了几百英尺，飞机的前部几乎是完全损毁，一群机械师从停泊在附近的一艘船上观察到了整个过程，记录下飞机降落在水面的整个过程。所幸飞行员都幸免于难。 第二天，《新闻日报》（Daily Press）在航海新闻专栏中列出醒目标题：B-24“水上迫降”，进行了飞机结构试验——詹姆斯河上的测试，目的是为了减少未来的生命牺牲。 在1944年的这一天之前，同盟国的轰炸机在第二次世界大战中已进行过多次水上迫降，多数是在英吉利海峡。绝大多数飞机灌满水后很快沉没，几百名机组人员葬身大海。他们是多么渴望得到能够水上迫降成功的程序啊。 《新闻日报》最近的一篇报道披露，在弗吉尼亚水上那次迫降之后13年，关于故障飞机必须水上着陆最佳程序的整体报告才写出来。报告中提出，水上迫降时应收上起落架而不是放下。报告提出飞机近水时的速度越小越好，机翼上的襟翼应在放下位置接水更有利。报告还强调机头抬高一些在多次成功案例中是非常重要的。这些程序至今仍是水上迫降的指南。1549航班迫降时，以上都萦绕在我的脑海里。 作为一名航空史学的研究者，当我阅读到早期的飞行员们在特殊情况下所采取的处理动作时，我心里充满着敬畏之情。那时，他们不像我们今天有大量信息源帮助做出决断，他们也没有后来这几十年在设计飞机时反复试验得出的数据给飞机运行带来助益，他们仅仅是凭心灵感应的睿智应用最基础的杆、舵和仪表驾驶飞机。 在1549航班水上着陆之前，发生在1956年10月15日泛美航空公司943航班的水上迫降也许是最为著名的一次。这个航班是从夏威夷的火奴鲁鲁飞往旧金山的，搭载25名乘客，货舱里还装着44箱活的金丝雀。 午夜时分，在这架波音377(同温层巡航者)飞机波音377(同温层巡航者)飞机是第二次世界大战后波音公司在B29轰炸机基础上改造的商业飞机，于1947年7月首飞，至1950年共制造56架，其中泛美航空公司订购了20架，并于1949年开始运行。该飞机起飞全重145 000磅（66吨），装有四台3 500匹马力的惠普螺旋桨发动机，巡航空速300英里/小时，可搭载55100名旅客。——译者注两个发动机停车了，剩余的两台发动机不得不保持最大推力，耗油量很大。 42岁的机长理查德•奥格（Richard Ogg）知道飞离夏威夷太远了，返航是不可能的，而距前方的旧金山也太远，飞抵同样不行。于是，他选择了在水上着陆。飞机在空中盘旋了几个小时，一方面消耗掉飞机的燃油以减轻飞机的重量，另一方面等着天亮。同时，美国海岸警卫队的快艇也正好在那里准备对旅客和机组进行救援。 早上快8点时，机长操纵飞机进行水上迫降。由于接水时的碰撞，飞机的机尾被撞断，机头也破裂了，但所有旅客和机组都被安全救出。奥格机长在飞机内检查了两遍，确认没有任何人留下后，最后一个离开了飞机。21分钟后，飞机沉入太平洋。 943航班的境况与我操纵的1549航班大不相同。最重要的一点是，奥格机长有很长的时间做好自己的计划，而杰夫和我几乎连一分钟都没有。而且奥格机长是降落在广阔的海洋上，不像我们只是一条河。但我一直都钦佩奥格机长能够安全地实施水上着陆。我知道并不是每一个飞行员都可以做到这一点的。 1549航班的事见诸媒体后，《旧金山纪事报》采访了奥格寡居的妻子佩姬（Peggy），问她这次在哈得孙河上的迫降与她丈夫1956年在太平洋上的迫降有何相同之处时，她谈到她的丈夫是一个很有责任心的人。当年，他丈夫就曾经告诉记者：“这就是我们的职业内涵。我们必须把它做好，别无选择！” 奥格机长是1991年去世的。临终前，他的妻子坐在床边陪着他。看到奥格朦胧的眼神望着远方沉思，妻子问他在想什么。他告诉她：“我是在想飞机水上迫降后，那44箱可怜的金丝雀在货舱中沉入了海底。” 我亲身经历调查的第一起空难是太平洋西南航空公司1771航班太平洋西南航空1771号班机是由洛杉矶国际机场飞往旧金山国际机场的定期航班，机型为四个发动机的BAe 146—200型。——译者注空难，是从洛杉矶国际机场飞往旧金山国际机场的。1989年12月7日，飞机撞在加州卡尤科斯市（Cayucos）附近农场的丘陵上。 这次空难的细节不易忘怀，让我不安。空难起因是一个名字叫大卫•伯克的人，曾在全美航空公司做过机票代理，35岁。他被安保电子眼拍到涉嫌从空中酒吧收入中偷窃69美元，因此被解雇了。他要求重返自己的工作岗位没有成功。因此这次他买了1771航班的机票，因为他的前主管是这次航班上的旅客。 这是在“9•11”之前，那时只要有机场的工作通行证件就不用过安检，所以伯克携带一把 44的马格楠左轮手枪登上了飞机。登机后过了一会儿，伯克在飞机上的清洁纸袋上写了一段话给他的前主管：“你好，雷（前主管的名字），我想我们两个落到如此下场真是有点讽刺。还记得我请你大发慈悲放我的家庭一马吗?好吧，我一无所有，你也会一无所有。” 飞机正飞行在22 000英尺（6 705米）的高度，座舱语音记录器记录下了客舱中像是开枪的声音。随后记录下空中乘务员走进驾驶舱后说：“我们遇到麻烦了。”机长问：“什么麻烦事？”之后是伯克的声音：“麻烦事就是我。” 随后语音记录器记录了搏斗声和枪声。调查员们判断，伯克开枪打死了机长、副驾驶之后开枪自杀。这之后飞机进入了俯冲。判断这是由于飞行员的身体前倾压住了驾驶杆。飞机以每小时700英里（1 127公里）的速度撞地，猛烈的撞击使飞机粉身碎骨。机上43个人无一幸免。 作为航空公司驾驶员协会安全委员会的志愿者，我在事故现场以一名调查员的身份参加了“生存因素”工作小组，负责调查机组怎样做才能使空难免于发生。当然，在那样的情况下，他们几乎是什么事也做不了。联邦调查局很快接手，事故现场即变成了犯罪行为的调查现场。几天之后手枪被找到，还有六个空弹壳。随后，写了字的清洁纸袋、伯克用来躲过安全检查的通行证件都被发现了。 当我到了那里时，事故现场就像户外摇滚音乐会现场似的，乱七八糟的垃圾、残骸散落在整个山坡上。除了起落架的大锻件、发动机核心机外，整架飞机几乎找不到一块稍大的碎片。犹如站在一个大屠杀现场，让人心神不安。想象在我们头顶上发生的惨烈场面，空气中充满着航空煤油与血腥气混合的味道。 我认识失事飞机上的一名乘务员。想象机组和乘客们最后时刻的煎熬真让人不寒而栗。在这样的调查组中工作让你集中思考的问题就是如何防止类似事件的发生，唤起你不再让灾难重演而必须做出不懈努力的信念。 1771航班事故之后，一些航空公司的雇员都要按一般旅客那样接受安全检查。一些有关航空领域工作人员证件管理的规章也开始制定。联邦法律就要求航空公司的雇员在停职后退回他们的证件。不过，在安检方面仍有层出不穷的问题需要面对。站在加州的这个小山坡上，我无论如何也没有想到2001年9月11日客机的驾驶舱会以那样的方式被突破。 在事故调查组帮助工作中我还担任过其他一些角色，我还曾被指定走访空难中的幸存者。 1991年2月1日，在洛杉矶国际机场发生了一起跑道上飞机相撞的事故。飞机分别是全美航空公司的1493航班和西部天空航空公司的5569航班。发生事故的部分原因是机场空中管制员允许全美航空公司的波音737着陆，而同时同一条跑道上西部天空航空公司的通勤支线飞机——一架费尔柴德美多III型客机费尔柴德美多III型飞机，由费尔柴德公司（Fairchild）制造生产的双发涡轮螺旋桨19座通勤短程飞机，1969年8月首飞，1970年7月取得合格证，巡航速度255海里（473公里），起飞全重12 500磅（5 679公斤），共生产超过1 000架。1990年前后中国民航海南航空公司曾使用过该型飞机。——译者注正在跑道头等待起飞。西部天空飞机上的全部10个人以及波音737上的22名旅客死亡。分配给我的调查任务是对737上67名幸存者中的一些人做访谈笔录。 国家运输安全委员会（NTSB）给我们提供了一份很长的调查问卷，其中的问题包括：你们回忆一下在机舱广播中听到了什么？紧急出口的灯亮了吗？你有没有帮助别人逃出去？有没有任何人帮助你逃出去？这些问题的设计都是为了帮助航空界从这次事故中吸取教训并进行改进。 尽管调查空难事故不是一件让人心悦的工作，但我自己对有机会来做这件事还是很珍惜，也感到幸运。当我与幸存者谈话时，我认真地倾听，力争明白他们所说的一切，清晰地记录下各个细节，之后我再把相关细节整理成文字，说不定哪天我自己还需要参考这些记录呢。