妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病都是发病率比较高的孕期疾病，下面再介绍一种发病率低，但是更加凶险的孕期疾病。之所以要 介绍这种疾病，是因为5年前的那个夜班，给我留下了太深刻的印象。 她看起来只是个普通孕妇 那时候我刚刚独立值夜班不久，急诊来了一个孕妇，大约34孕周，先兆早产，宫缩很紧，宫口已经在开大了。根据孕周，虽然是早产儿，但是生出来存活率还是比较高的。孕妇住进来不久，就接到医院麻醉科老于头的电话，说这是他的熟人，家里人要了解一下情况，顺便拜 托我照顾一下。我简单交代了一下情况，老于头说：“那了解了，反正孕周也差不多了，就生出来再看吧。我跟她家里人说一声，你拜托产房帮忙照顾一下。” 没过多久，老于头又打来电话：“她家里人让再跟医生说一下，孕妇最近检查好像肝功能有点儿问题，肝酶好像一两百吧，也不是多大的事儿，你记得再复查一下就是了。”“好嘞，让她家里人放心吧！” 我一边答应着，一边开始查看这个患者的病史。 整个孕期好像没什么特殊情况，也不是高龄产妇，就是最近一次的血生化检查肝酶有点儿升高。看起来患者主要问题就是早产临产，既然孕周也不算太小了，那应该也没什么大问题。然后又简单地和患者聊了两句，得知她最近一两天好像胃口不是很好，感觉她老公烧的 菜不如以前好吃了。 “看来你老公的厨艺有待提高了啊！”我还在和患者开着玩笑，丝毫没有意识到危险所在，以为这又是一个平静的夜班。 因为患者宫缩很紧，所以没过多久宫口就开全了，然后新生儿顺利娩出，接下来是胎盘娩出。这些，似乎也都在印证着我所以为的平静——分娩结束了，看来这个患者只是我这个夜班里一个毫无波澜的小插曲。 情况变得复杂起来 分娩结束没过多久，护士向我汇报，说产妇产后出血有点儿多，性状有点儿像不凝血。我马上过去查看，发现不断有鲜红色的血从阴道里细细地流出来。 “现在产后出血大约多少了？” “大约三四百毫升吧，血压、脉搏、氧饱和度都一直正常。” “哦，还不算太多。胎盘情况怎么样？” 虽然还没有达到产后出血的诊断，但是，既然有出血的倾向，那总要根据产后出血的处理流程进行排查，所以，我一边按摩宫底，一边询问胎盘情况。 “胎盘完整，宫缩情况也不算太差吧。” “灯光帮我对一下，准备卵圆钳，我查一下软产道。” 虽然独立值夜班没多久，但是处理产后出血的基本流程我还是熟悉的。 我这儿正检查着宫颈呢，那边化验室的电话打过来了，说这个患者送去检查凝血功能的那根试管，好像取的血液有问题，要求重新采血。凝血功能检查，就是化验血液凝固的能力，检测血液凝固时间和 血液当中凝血物质的数量。但偶尔会因为抽血的原因或者试管本身有 问题，在送检之前血液就已经凝固了，消耗了血液当中的凝血物质，这样再去检测，就可能出现凝血时间过长，凝血物质减少的假象。这种事情以前也偶尔发生过，所以检验科要求重新采血。 “那就重新再抽一次血吧。对了，患者入院以后复查的肝功能怎么样？”我检查着宫颈，一边让护士帮忙看一下肝酶的指标。 “稍微偏高一点儿，比之前降下来了。” 看来是好起来了，我一边这样想着，一边继续手里的活儿。软产道检查了一遍，没有什么问题。但是，血没有一点儿要止住的意思，虽然出得不是很汹涌，但一直就那么默默地、细细地流着。护士用称重法又估计了一下出血量，已经六百多毫升了。这时候，我隐约感觉这个患者好像有点儿不对劲儿了，现在的问题，不是产后出血量在多起来，而是一圈检查下来，找不到出血的问 题所在！ 那些看上去不起眼的表现，原来如此重要 于是，我拿起电话请示我的上级二唤医生——事实证明，这是那晚我做得最正确的决定！ “你说这个患者之前肝功能不好？”听完我的情况汇报之后，二唤医生问我。 “是的，肝酶有点儿升高，不过这次入院以后已经有所下降。” “之前有什么症状吗？比如乏力或者消化道症状？” 消化道症状？这时候，我想起患者闲聊时说起她老公烧的菜不如以前好吃了。 “之前好像有过胃纳减退。” “恶心呕吐呢？” “这个好像没有。” “这次入院后复查的肝酶下降了？” “是啊。” “胆红素呢？胆红素有没有升高？” 胆红素？我发现我还没有关注到这项指标！赶紧查看化验单—— 胆红素比之前明显升高了！ “那血糖呢？血糖有没有下降？”二唤继续追问。 “血糖？是的，血糖有点儿低。” “凝血功能报告怎么样？” 凝血功能？这时候，我想起了化验室的那个电话：“化验室说标本可能有问题，重采之后，正在重新化验呢。” “这个患者有问题，我马上到！”经过一番简单询问之后，我好像从二唤的语气中听出了一丝紧张。 二唤很快赶到产房，简单查看了一下病史，看了一遍化验结果，就马上掏出手机给三唤打电话：“霍主任吗？产房有个患者，很严重， 我现在考虑是妊娠期急性脂肪肝，您来看一下吧！” 妊娠期急性脂肪肝，一直到我听到这个名字，我都还没有意识到 问题的严重性，因为以前在学校的时候学到过脂肪肝，属于肝脏的一 种可逆性病变，它的严重程度似乎和二唤的语气很不相称。 没过多久，三唤也赶到了产房，并且打电话询问凝血功能检查的 情况。这时候，化验室说，第二管血还是有问题——血液不凝！ “是的，这不是标本采集的问题，患者凝血功能确实是有问题。” 霍主任对化验室说。 “那么就是大问题了，因为凝血时间严重延长，纤维蛋白原严重下降了。”化验室马上发出了警报。 放下电话，霍主任说：“化验室证实了，严重凝血功能障碍，大量的凝血物质被耗竭，现在患者已经发生严重 DIC，赶紧联系B超检查，通知ICU，联系血库要红细胞和血浆，申请纤维蛋白原和凝血酶原复合物。” DIC就是“弥散性血管内凝血”，是血液中大量的凝血物质被耗竭掉之后，继发的血液不凝，从而造成血流不止，然后进一步丢失凝血物质，造成恶性循环，最终造成失血性休克，直至死亡。 “小田，你马上记录病程，并且向患者家属发书面病危通知书！” 霍主任转头对我说。 记录病程，书到用时方恨少啊！我赶紧翻书才知道，原来一个如此凶险的疾病让我给碰上了——妊娠期急性脂肪肝！ 脂肪肝加上“急性”两个字就恐怖了很多 妊娠期急性脂肪肝不是普通人体检时候B超报告的那个脂肪肝，而是一种妊娠期特有的疾病，又被称为“妊娠期特发性脂肪肝”。这是一种比较罕见的妊娠期并发症，对于母亲和胎儿都有致命的影响。 妊娠期急性脂肪肝通常在妊娠晚期发病，一般在35孕周左右，病情发展很快，刚开始通常有上腹部疼痛、食欲缺乏、恶心呕吐等上 消化道症状，然后进一步发展可能快速出现肝功能衰竭。在实验室检查上，可以表现为严重的凝血功能障碍、肝脏功能的衰竭、严重的低血糖和血尿酸升高。这些症状在这个患者身上就有比较典型的表现，她在前几天就出现了明显的消化道症状，只是被我错误地以为是她老公的厨艺问题。而肝功能的化验检查中，提示了肝酶的升高，并且在随后的复查中，肝酶出现了下降，这让我错误地理解为病情好转——其实恰恰相反， 因为在肝酶下降的同时，还出现了胆红素升高，这在医学上被称为胆酶分离！胆酶分离是指肝酶的升高和胆红素的升高不平行，甚至出现肝酶的下降。这是因为肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力显著下降，因此出现胆红素上升；而同时，转氨酶由于已经维持了相当长时间的高水平，从而进行性耗竭。这是肝功能严重衰竭的一个表现。 虽然在读书的时候，把这个概念背诵得滚瓜烂熟了，但是，真正在临 床上见识到的时候，我还是遗憾地把它给错过了！这个患者另外一个典型表现就是凝血功能的异常，但是我错以为是标本采集出了问题，还是没有引起重视。 因为对疾病缺乏足够的认识，我错过了好几个本可以发现问题的机会，但是，好在有一个机会我没有错过，那就是患者住院后很快就结束分娩了——当然，这个机会不是我主动把握的，而是它自己来的。因为对于妊娠期急性脂肪肝的治疗，除了积极护肝和纠正凝血功能之外，一个几乎最重要的治疗就是——立即终止妊娠！谢天谢地，这个患者从住进医院到孩子生出来，经历的时间很短，这也就相当于误打误撞地对患者给予了最重要的治疗，运气不可谓不好啊！所以，后来 在患者情况稳定了之后，二唤对我说：“患者是命大，也算是你小子命大，毛病没诊断出来，治疗倒是没怎么耽误。要是患者没有那么快生出来，或者你给她继续保胎了，那她就真的是没希望了——那么，你小样也就完蛋了！” 当时我就感觉衣服被后怕的冷汗湿透了。对于产科医生来说，夜班永远是疲惫的，甚至是可怕的，这个可怕就可怕在你永远不知道接下来会发生什么，那些看似平静的表象背 后，可能是险象环生，就好像夜间在敌后执行任务的侦察兵一样，必须时刻保持高度的警觉，不敢有丝毫的懈怠。同样，对于孕妇来说，也不要对一些症状掉以轻心。比如恶心呕吐，如果在早孕期发生，大多是早孕反应，不严重的话可能问题不大，但是孕晚期出现上消化道症状，还是要提高警惕为好。 另外，这件事情其实还提醒我们，如果孕晚期发生了先兆早产的症状，那可能是身体的一种自我保护，不要急着保胎。
